Противогрибковые препараты при кандидозе пищевода¶

Кандидоз пищевода — инфекционное поражение слизистой оболочки пищевода грибами рода Candida, чаще всего Candida albicans. Относится к оппортунистическим микозам и развивается преимущественно на фоне снижения местного и общего иммунитета. Основу лечения составляют системные противогрибковые препараты (антимикотики), принимаемые внутрь или внутривенно; местные средства играют вспомогательную роль.

¶Общие принципы терапии

Кандидоз пищевода почти всегда требует медикаментозного лечения — в отличие от поверхностного кандидоза полости рта, который может разрешиться самостоятельно. Выбор препарата зависит от:

• тяжести и распространённости поражения;
• состояния иммунитета пациента;
• наличия дисфагии (затруднённого глотания), при которой таблетки заменяют жидкими формами или инъекциями;
• возбудителя и его чувствительности к азолам;
• сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий.

Диагноз подтверждают эндоскопически (ЭГДС) с биопсией и микологическим исследованием, поскольку клиническая картина — боль за грудиной, дисфагия, жжение — неспецифична.

¶Основные классы препаратов

¶Азолы

Азолы нарушают синтез эргостерола — ключевого компонента клеточной мембраны гриба.

Флуконазол — препарат первой линии при неосложнённом кандидозе пищевода. Назначается внутрь в дозе 100–200 мг в сутки (при тяжёлом течении до 400 мг), курс обычно 14–21 день. Хорошо всасывается, относительно безопасен, недорог. C. albicans в большинстве случаев к нему чувствительна.

Итраконазол — применяется при неэффективности или непереносимости флуконазола. Всасывание зависит от кислотности желудка, поэтому раствор для приёма внутрь предпочтительнее капсул. Доза — 100–200 мг в сутки.

Вориконазол — резервный препарат при рефрактерных формах и инфекциях, вызванных устойчивыми видами (C. glabrata, C. krusei). Требует контроля концентрации в крови из-за вариабельной фармакокинетики и риска взаимодействий.

Позаконазол — используется при азолорезистентных штаммах; выпускается в виде суспензии и таблеток замедленного высвобождения.

¶Полиеновые антибиотики

Амфотерицин B — препарат выбора при тяжёлом, инвазивном или азолорезистентном кандидозе. Из-за плохого всасывания внутрь не применяется: вводится внутривенно. Обладает нефротоксичностью, требует контроля функции почек и электролитов. Липидные формы переносятся лучше.

Нистатин и амфотерицин B в форме суспензии действуют местно в просвете пищевода, практически не всасываясь. Применяются при лёгких формах, но уступают системным азолам по эффективности при глубоком поражении.

¶Эхинокандины

Каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин подавляют синтез компонента клеточной стенки гриба. Вводятся внутривенно. Показаны при тяжёлом течении, непереносимости других препаратов, а также при инфекциях, вызванных устойчивыми к азолам видами. Хорошо переносятся, но дорогостоящи.

¶Сравнительная характеристика

¶Особенности у разных групп пациентов

У пациентов с ВИЧ-инфекцией и низким уровнем CD4-лимфоцитов кандидоз пищевода нередко рецидивирует, поэтому иногда требуется длительная поддерживающая терапия. При иммуносупрессии после трансплантации или химиотерапии предпочтение отдают препаратам с надёжной системной абсорбцией. При дисфагии используют растворы для приёма внутрь или внутривенные формы.

Важно учитывать лекарственные взаимодействия: азолы влияют на систему цитохрома P450 и могут изменять действие антикоагулянтов, противосудорожных средств, статинов и ряда других препаратов.

¶Вспомогательные меры

Помимо антимикотиков, лечение включает коррекцию провоцирующих факторов: контроль уровня глюкозы при сахарном диабете, отмену или снижение дозы глюкокортикостероидов и иммуносупрессантов по возможности, лечение основного заболевания. При выраженном болевом синдроме и изжоге назначают ингибиторы протонной помпы и антациды, однако их влияние на всасывание некоторых азолов следует учитывать.

¶Устойчивость и контроль эффективности

Рост числа инфекций, вызванных C. glabrata и C. krusei, устойчивыми к флуконазолу, — одна из главных проблем терапии. При отсутствии улучшения в течение 5–7 дней проводят повторную эндоскопию и микологическое исследование с определением чувствительности. Смена препарата на вориконазол, эхинокандин или амфотерицин B обычно позволяет преодолеть резистентность.

Контроль излеченности основывается на исчезновении клинических симптомов и данных эндоскопии; повторные микологические исследования проводят при сохранении жалоб.