Противогрибковые препараты для приёма внутрь¶

Противогрибковые препараты для приёма внутрь (системные антимикотики) — группа лекарственных средств, применяемых перорально для лечения грибковых инфекций, поражающих кожу, ногти, слизистые оболочки и внутренние органы. В отличие от местных (наружных) форм, системные препараты всасываются в желудочно-кишечном тракте, попадают в кровоток и распределяются по тканям, что позволяет воздействовать на возбудителя в глубоких слоях кожи, придатках и внутренних органах.

¶Общие сведения

Грибковые инфекции (микозы) вызываются патогенными и условно-патогенными грибами: дерматофитами, дрожжеподобными грибами рода Candida, плесневыми грибами (Aspergillus и другие). По глубине поражения различают поверхностные микозы (кожа, ногти, волосы) и глубокие (системные) микозы с поражением внутренних органов, которые особенно опасны для пациентов с ослабленным иммунитетом.

Наружные средства эффективны при ограниченных поверхностных поражениях, однако при распространённом процессе, поражении ногтевых пластин, волосистой части головы или внутренних органов требуется системная терапия. Пероральный приём обеспечивает доставку действующего вещества к очагу инфекции через кровь.

¶Классификация

Системные антимикотики делят на несколько основных групп по химическому строению и механизму действия.

¶Полиеновые антибиотики

К этой группе относится амфотерицин B — один из старейших системных противогрибковых препаратов. Он связывается с эргостеролом клеточной мембраны гриба, нарушая её целостность. Применяется преимущественно при тяжёлых системных микозах, вводится внутривенно; пероральные формы практически не всасываются и используются главным образом для местного воздействия в просвете кишечника. Из-за выраженной токсичности (поражение почек, электролитные нарушения) требует медицинского контроля.

¶Азолы

Обширная группа синтетических соединений, подавляющих синтез эргостерола — ключевого компонента мембраны грибковой клетки.

• Имидазолы: кетоконазол. Ранее широко применялся внутрь, однако из-за гепатотоксичности и множества лекарственных взаимодействий его системное использование существенно сократилось; чаще применяется наружно.
• Триазолы: флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол. Флуконазол хорошо всасывается и проникает в большинство тканей и биологических жидкостей, включая спинномозговую; применяется при кандидозе различной локализации. Итраконазол эффективен при дерматофитиях, в том числе при онихомикозе. Вориконазол и позаконазол используют при тяжёлых инвазивных микозах.

¶Аллиламины

Тербинафин — представитель этой группы, подавляющий фермент скваленэпоксидазу, что также ведёт к нарушению синтеза эргостерола. Хорошо накапливается в коже, ногтях и жировой ткани, что делает его удобным при дерматофитиях и онихомикозе. Принимается внутрь в таблетированной форме.

¶Прочие группы

Гризеофульвин — препарат, нарушающий сборку микротрубочек грибковой клетки; исторически применялся при дерматофитиях волосистой части головы у детей. Флуцитозин используется ограниченно, обычно в комбинации с амфотерицином B при криптококкозе и некоторых других микозах. Новые средства (например, эхинокандины) в основном применяются парентерально.

¶Механизмы действия

Большинство системных антимикотиков воздействуют на клеточную мембрану гриба или её синтез, поскольку грибковая клетка, в отличие от человеческой, содержит эргостерол вместо холестерина. Это обеспечивает избирательность действия, хотя полной селективности достичь не удаётся, что объясняет побочные эффекты. Нарушение синтеза или целостности мембраны ведёт к гибели клетки либо к остановке её роста.

¶Применение

Системные противогрибковые препараты внутрь назначают при:

• дерматофитии кожи и волосистой части головы;
• онихомикозе (поражении ногтей), особенно при вовлечении матрикса и множественных пластин;
• кандидозе полости рта, пищевода, кишечника, урогенитального тракта;
• системных (инвазивных) микозах у иммунокомпрометированных пациентов;
• профилактике грибковых инфекций у отдельных групп больных.

Выбор препарата определяется возбудителем, локализацией и тяжестью процесса, состоянием печени и почек, сопутствующими лекарствами и возрастом пациента. Диагноз подтверждают лабораторно: микроскопия, посев, определение возбудителя.

¶Побочные эффекты и ограничения

Системные антимикотики могут вызывать:

• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, боли, диарея);
• гепатотоксичность — повышение активности печёночных ферментов, в редких случаях гепатит;
• кожные реакции, головные боли, изменения вкуса;
• лекарственные взаимодействия, поскольку многие препараты влияют на ферменты системы цитохрома P450.

Поэтому при длительном приёме контролируют функцию печени, а назначение и дозирование проводит врач. Самолечение недопустимо: неправильный выбор препарата или дозы ведёт к неэффективности терапии, рецидиву и формированию устойчивости возбудителя.

¶Устойчивость возбудителей

Формирование резистентности грибов к антимикотикам — растущая проблема, особенно при длительном и бесконтрольном применении. Механизмы включают изменение мишени действия препарата, снижение его накопления в клетке и активацию защитных систем гриба. Это требует обоснованного назначения и, при необходимости, комбинированной терапии.

¶Особенности применения у разных групп

У детей спектр разрешённых системных антимикотиков ограничен и зависит от возраста. При беременности и в период грудного вскармливания большинство препаратов противопоказано или применяется только по жизненным показаниям. У пожилых пациентов и лиц с заболеваниями печени и почек требуется коррекция дозы и более тщательный контроль.