Противогрибковые препараты для лечения онихомикоза¶

Онихомикоз — грибковая инфекция ногтевых пластин, при которой поражаются ноготь, ногтевое ложе и матрикс. Возбудителями чаще всего выступают дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes), реже — дрожжевые грибы рода Candida и плесневые грибы. Заболевание носит хронический характер, склонно к рецидивам и без лечения может распространяться на другие ногти и кожу стоп. Основной метод терапии — системные и местные противогрибковые препараты, которые в быту называют «таблетками от грибка ногтя».

¶Общие принципы лечения

Терапия онихомикоза подбирается врачом-дерматологом или микологом индивидуально. Ключевые факторы выбора:

• вид возбудителя, подтверждённый лабораторно (соскоб, микроскопия, посев, ПЦР);
• степень поражения: дистальная, латеральная, поверхностная или тотальная форма;
• количество поражённых ногтей и вовлечение матрикса;
• наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефициты, венозная недостаточность);
• возраст пациента и приём других лекарств.

Таблетированные (системные) препараты назначают при поражении более 30–50 % площади ногтя, вовлечении матрикса, множественном поражении или неэффективности местной терапии. При лёгких формах возможны только наружные средства — лаки, растворы, кремы.

¶Основные системные препараты

¶Тербинафин

Тербинафин — противогрибковое средство из группы аллиламинов. Действует фунгицидно на дерматофиты, подавляя синтез эргостерола в клеточной мембране гриба. Стандартная схема при онихомикозе — 250 мг в сутки в течение 6 недель при поражении ногтей рук и 12 недель при поражении ногтей ног. Препарат накапливается в ногтевой пластине и длительно сохраняется в ней. Требует контроля печёночных ферментов, поскольку метаболизируется в печени.

¶Итраконазол

Итраконазол — триазольный противогрибковый препарат широкого спектра. Применяется в двух режимах:

• непрерывный: 200 мг в сутки в течение 3 месяцев;
• пульс-терапия: 200 мг дважды в сутки по 7 дней с перерывом 3 недели; при поражении ногтей рук — 2 пульса, ног — 3–4 пульса.

Итраконазол эффективен против дерматофитов, дрожжей и плесеней. Обладает высокой липофильностью, накапливается в кератине. Имеет выраженное лекарственное взаимодействие, в том числе с антиаритмиками и статинами.

¶Гризеофульвин

Гризеофульвин — один из старейших противогрибковых антибиотиков, активен преимущественно против дерматофитов. Назначается при онихомикозе в дозах, зависящих от массы тела (обычно 500–1000 мг в сутки), курсом 6–12 месяцев и более. Плохо всасывается без жирной пищи, требует приёма с едой, содержащей растительные масла. В современной практике используется реже из-за длительности курса и низкой эффективности в отношении Candida.

¶Флуконазол

Флуконазол — триазольный препарат, применяемый в основном при кандидозном поражении ногтей. Схема при онихомикозе — 150–300 мг один раз в неделю в течение 3–6 месяцев и более. Хорошо переносится, но спектр действия уже, чем у итраконазола, и уступает тербинафину по активности против дерматофитов.

¶Сравнение системных препаратов

¶Местные противогрибковые средства

При ограниченном поражении и как дополнение к системной терапии применяются наружные формы:

• лаки (циклопирокс, аморолфин) — наносятся на ноготь 1–2 раза в неделю;
• растворы и кремы с клотримазолом, кетоконазолом, нафтифином, тербинафином;
• керамиды и наборы для удаления поражённого ногтя с последующей обработкой.

Местная терапия эффективна при дистальном поражении без вовлечения матрикса и при небольшом числе ногтей.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Системные противогрибковые препараты могут вызывать:

• тошноту, диспепсию, боли в животе;
• повышение уровня печёночных ферментов, в редких случаях — гепатотоксичность;
• головную боль, головокружение;
• кожные аллергические реакции;
• нарушения вкуса (характерно для тербинафина).

Противопоказания включают беременность и период лактации, тяжёлые заболевания печени, индивидуальную непереносимость. При приёме итраконазола и флуконазола необходим учёт лекарственных взаимодействий.

¶Дополнительные меры

Эффективность лечения повышают:

• дезинфекция обуви и носков, смена носков ежедневно;
• обработка ванной, ковриков и педикюрных инструментов;
• лечение сопутствующего микоза стоп;
• контроль уровня глюкозы при сахарном диабете;
• диспансерное наблюдение с контрольными соскобами после курса.

Полное отрастание здорового ногтя занимает 6–12 месяцев, поэтому визуальный результат оценивают спустя несколько месяцев после окончания приёма препарата. Критерий излеченности — отрицательные результаты лабораторных исследований.

¶Профилактика рецидивов

После успешного курса рекомендуется:

• соблюдать гигиену стоп и ногтей;
• не пользоваться чужой обувью и инструментами для педикюра;
• носить дышащую обувь, избегать повышенной влажности стоп;
• при повышенном риске (диабет, иммунодефицит, посещение бассейнов) — периодически применять профилактические наружные средства.

Самолечение онихомикоза таблетками недопустимо: препараты обладают системным действием и требуют подтверждённого диагноза и врачебного контроля.