Пробиотики и пребиотики при антибиотикотерапии¶

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при приёме в адекватных количествах приносят пользу здоровью хозяина, прежде всего за счёт поддержания и восстановления нормальной микрофлоры кишечника. В контексте приёма антибиотиков под «лекарством для микрофлоры» обычно понимают две группы средств: пробиотики (сами полезные бактерии и дрожжи) и пребиотики (вещества, питающие собственную микрофлору), а также их комбинации — синбиотики. Их применяют для профилактики и коррекции антибиотик-ассоциированной диареи и дисбиотических нарушений.

¶Почему антибиотики нарушают микрофлору

Антибиотики действуют на бактерии независимо от того, патогенные они или полезные. Широкий спектр действия подавляет значительную часть облигатной (постоянной) микрофлоры толстой кишки: бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды и другие. Это приводит к нескольким последствиям:

• снижению колонизационной резистентности — способности микробиоты противостоять размножению патогенов;
• изменению состава и метаболической активности микрофлоры;
• размножению условно-патогенных микроорганизмов, в том числе Clostridioides difficile;
• развитию антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) — наиболее частого клинического проявления.

Частота ААД варьирует в зависимости от препарата и составляет, по разным оценкам, от 5 до 30 % случаев антибиотикотерапии. Наиболее часто её вызывают аминопенициллины, цефалоспорины, клиндамицин и фторхинолоны.

¶Пробиотики

Пробиотические препараты содержат штаммы микроорганизмов, аналогичных или близких к естественной микрофлоре человека. Основные группы:

Saccharomyces boulardii — дрожжевой грибок, устойчивый к большинству антибиотиков, поэтому его можно принимать одновременно с ними, не опасаясь инактивации. Бактериальные пробиотики антибиотики могут подавлять, поэтому их обычно разводят по времени.

¶Доказанная эффективность

Наибольшую доказательную базу имеет Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii в профилактике ААД. Метаанализы показывают, что пробиотики снижают риск антибиотик-ассоциированной диареи примерно на 40–50 % при условии правильного выбора штамма, дозы и времени приёма. Эффект зависит от конкретного штамма: разные штаммы обладают разными свойствами, и «пробиотик вообще» — не корректное понятие.

¶Пребиотики

Пребиотики — это неперевариваемые пищевые компоненты, которые избирательно стимулируют рост и активность полезных бактерий. К ним относятся:

• фруктоолигосахариды (ФОС);
• галактоолигосахариды (ГОС);
• инулин;
• лактулоза;
• некоторые пищевые волокна.

Пребиотики не содержат живых бактерий, поэтому антибиотики их не уничтожают. Однако их эффект проявляется только при наличии сохранившейся собственной микрофлоры, которую нужно «подкормить». Лактулоза дополнительно применяется при печёночной энцефалопатии и как слабительное.

¶Синбиотики и метабиотики

Синбиотики — комбинированные препараты, содержащие и пробиотик, и пребиотик. Пример — комбинации бифидобактерий с фруктоолигосахаридами.

Метабиотики — препараты, содержащие метаболиты бактерий (например, масляную кислоту и её соли — бутират), которые поддерживают эпителий кишечника и не зависят от выживаемости живых клеток.

¶Правила приёма

Чтобы пробиотик не был инактивирован антибиотиком, соблюдают несколько принципов:

1. Разведение по времени. Бактериальные пробиотики принимают не ранее чем через 2–3 часа после антибиотика. Saccharomyces boulardii можно принимать одновременно.
2. Достаточная доза. Обычно это 10⁹–10¹⁰ КОЕ в сутки и выше, в зависимости от штамма.
3. Курс. Начинают с первого дня антибиотикотерапии и продолжают 1–2 недели после её окончания, иногда дольше.
4. Устойчивость к кислоте. Предпочтительны кислотоустойчивые формы или капсулы, защищающие бактерии от желудочного сока.

¶Ограничения и риски

Пробиотики не являются универсальным средством и имеют ограничения:

• эффективность строго зависит от штамма и доказана лишь для части из них;
• у тяжелобольных, иммунокомпрометированных пациентов и новорождённых возможны редкие, но серьёзные осложнения — бактериемия и фунгемия;
• при наличии центрального венозного катетера живые микроорганизмы применяют с осторожностью;
• пробиотики не заменяют отмену или коррекцию антибиотика при тяжёлой ААД.

При подозрении на Clostridioides difficile-инфекцию, проявляющуюся выраженной диареей, лихорадкой и лейкоцитозом, требуется специфическая терапия, а не только пробиотики.

¶Что рекомендуют клинические руководства

Международные руководства (в частности, рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации и ряда национальных ассоциаций) признают целесообразность пробиотиков для профилактики ААД у взрослых и детей при условии использования штаммов с доказанной эффективностью. При этом подчёркивается, что решение о конкретном препарате принимает врач с учётом состояния пациента, вида антибиотика и сопутствующих заболеваний.

¶Немедикаментозные меры

Помимо препаратов, микрофлору поддерживают:

• достаточным потреблением пищевых волокон и ферментированных продуктов (кефир, йогурт, квашеная капуста);
• адекватным питьевым режимом;
• ограничением избыточного сахара и алкоголя;
• по возможности — сужением спектра антибиотика и сокращением длительности курса.

Таким образом, «лекарство для микрофлоры» при приёме антибиотиков — это прежде всего пробиотики с доказанной эффективностью конкретных штаммов, дополняемые пребиотиками, а ключевыми условиями успеха остаются правильный выбор препарата, дозировка и разведение по времени с антибиотиком.