Прилокаин как местный анестетик¶

Прилокаин — лекарственное средство из группы местных анестетиков амидного типа, применяемое для поверхностной, инфильтрационной и проводниковой анестезии. По химическому строению представляет собой амид, производное толуидина; международное непатентованное наименование — прилокаин (prilocaine), распространённое торговое название — цитанест. Впервые синтезирован в 1953 году в Швеции, применяется в клинической практике с 1960-х годов. Отличается быстрым началом действия и относительно низкой системной токсичностью по сравнению с лидокаином, однако имеет специфическое ограничение — риск метгемоглобинемии при повышенных дозах.

¶Химические и физико-химические свойства

Прилокаин — это 2-(пропиламино)-N-(2-толуол)-ацетамид, выпускаемый в виде гидрохлорида. Молекулярная масса около 220 г/моль. По строению близок к лидокаину, но вместо ксилидинового ядра содержит толуидиновую группу, а вместо диэтиламиновой — пропиламиновую. Это определяет несколько меньшую липофильность и, как следствие, более слабую способность проникать через мембраны по сравнению с лидокаином.

Прилокаин хорошо растворим в воде в форме соли, устойчив в растворах с pH 4–6,5. Выпускается в концентрациях 0,5 %, 1 %, 2 %, 3 % и 4 % (последняя — преимущественно для стоматологии). Часто комбинируется с вазоконстриктором (адреналином) для удлинения действия и снижения системной абсорбции, а также с лидокаином в фиксированной пропорции 1:1 (так называемая смесь ЭМЛА применяется в виде крема).

¶Механизм действия

Как и другие амидные анестетики, прилокаин блокирует потенциалзависимые натриевые каналы мембран нервных волокон. Проникая в аксон в неионизированной форме, он связывается с внутренней стороны канала и препятствует деполяризации, что делает невозможным распространение потенциала действия. Обратимость блока обеспечивается постепенным выведением препарата из ткани.

Скорость наступления анестезии при инфильтрации — 2–4 минуты, длительность — 1–1,5 часа без вазоконстриктора и до 2–3 часов с адреналином. При поверхностной аппликации эффект развивается медленнее, но достаточен для обезболивания слизистых и кожи.

¶Применение

Основные области применения:

• Стоматология — инфильтрационная и проводниковая анестезия при лечении и удалении зубов; 4 % раствор с адреналином 1:200 000 считается одним из стандартов.
• Дерматология и косметология — поверхностная анестезия перед инъекциями, лазерными процедурами, эпиляцией; часто в виде крема с лидокаином (эвтектическая смесь).
• Малая хирургия и педиатрия — обезболивание при обработке ран, венепункции, небольших вмешательствах.
• Акушерство — в составе местных анестетиков при эпизиотомии и ушивании разрывов (с осторожностью из-за риска метгемоглобинемии у плода и новорождённого).
• Офтальмология и оториноларингология — аппликационная анестезия слизистых.

¶Метгемоглобинемия как специфический риск

Главная особенность прилокаина — метаболит орто-толуидин, образующийся при биотрансформации в печени и лёгких, способен окислять гемоглобин до метгемоглобина. Метгемоглобин не связывает кислород, что при значительной концентрации приводит к тканевой гипоксии и цианозу. Риск возрастает при:

• превышении максимальных доз (ориентировочно 6–8 мг/кг без вазоконстриктора);
• быстром всасывании с обширных поверхностей;
• применении у новорождённых и грудных детей, у которых ферментные системы ещё незрелы;
• дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и некоторых гемоглобинопатиях;
• одновременном приёме других метгемоглобинобразующих средств (например, парацетамола в высоких дозах, сульфаниламидов, бензокаина).

Клинические признаки — серовато-синюшный оттенок кожи и слизистых, не исчезающий при оксигенотерапии, тахикардия, одышка, в тяжёлых случаях — спутанность сознания. Лечение включает прекращение введения препарата, кислород и, при выраженной степени, внутривенное введение метиленового синего (1–2 мг/кг). Именно из-за этого риска прилокаин не рекомендован для аппликации на большие площади и для длительного применения у младенцев.

¶Сравнение с другими анестетиками

По сравнению с лидокаином прилокаин несколько слабее как анестетик, но менее токсичен при попадании в кровоток, что делает его предпочтительным в ряде педиатрических и акушерских ситуаций. По сравнению с бупивакаином он уступает в длительности, но существенно безопаснее в отношении сердца.

¶Противопоказания и взаимодействия

Абсолютные противопоказания: гиперчувствительность к амидным анестетикам, врождённая или идиопатическая метгемоглобинемия, выраженная печёночная недостаточность. Относительные — беременность (особенно первый триместр), грудное вскармливание, детский возраст до 6 месяцев для аппликационных форм.

Взаимодействия: усиление метгемоглобинобразования при сочетании с бензокаином, сульфаниламидами, нитратами, некоторыми противомалярийными средствами. Циметидин и бета-блокаторы замедляют печёночный метаболизм, повышая концентрацию препарата в плазме.

¶Формы выпуска и хранение

Растворы для инъекций во флаконах и картриджах, крем для наружного применения (обычно в комбинации с лидокаином), гель для слизистых. Хранят при комнатной температуре, защищая от света; растворы с адреналином не замораживают. Срок годности зависит от формы и указан производителем.

¶Значение в медицине

Прилокаин занимает устойчивое место в арсенале местной анестезии благодаря балансу между скоростью действия, переносимостью и относительно низкой системной токсичностью. Его главное ограничение — метгемоглобинемия — хорошо изучено и управляемо при соблюдении дозировок. В комбинации с лидокаином в виде крема прилокаин стал стандартом поверхностного обезболивания в педиатрии и дерматологии.