Препараты при повышении мочевой кислоты¶

Препараты при повышении мочевой кислоты — группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови и профилактики связанных с ней осложнений, прежде всего подагры и уратного нефролитиаза. Повышение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия) возникает при усиленном её образовании в организме или при нарушении выведения почками. Медикаментозная коррекция направлена либо на уменьшение синтеза мочевой кислоты, либо на ускорение её выведения, либо на снижение воспалительной реакции в период обострения.

¶Общие сведения

Мочевая кислота — конечный продукт обмена пуриновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот и ряда пищевых продуктов. У человека она образуется главным образом в печени под действием фермента ксантиноксидазы и выводится преимущественно почками. Нормальные показатели сывороточной мочевой кислоты составляют примерно 200–420 мкмоль/л у мужчин и 140–360 мкмоль/л у женщин, хотя референсные значения зависят от лаборатории.

Гиперурикемия длительное время может не проявляться клинически (бессимптомная форма). При превышении порога растворимости соли мочевой кислоты (ураты) кристаллизуются в тканях, что приводит к подагрическому артриту, образованию тофусов и мочекаменной болезни. Лекарственная терапия показана не при любом повышении показателя: решение принимает врач с учётом уровня мочевой кислоты, наличия приступов подагры, заболеваний почек и сопутствующих состояний.

¶Классификация препаратов

Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты, делят на несколько групп по механизму действия.

¶Урикодепрессивные средства

Эти препараты подавляют синтез мочевой кислоты, угнетая фермент ксантиноксидазу.

• Аллопуринол — наиболее известный и широко применяемый препарат. Является структурным аналогом гипоксантина и необратимо ингибирует ксантиноксидазу. Применяется при подагре, гиперурикемии на фоне химиотерапии, при уратных камнях. Требует постепенного подбора дозы и контроля функции почек.
• Фебуксостат — непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы. Назначается при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола, а также пациентам с нарушением функции почек, которым аллопуринол противопоказан или требует коррекции дозы.

¶Урикозурические средства

Эти препараты увеличивают выведение мочевой кислоты почками за счёт угнетения её обратного всасывания в канальцах.

• Пробенецид — классический урикозурик, применяется ограниченно из-за необходимости обильного питья и риска камнеобразования.
• Сульфинпиразон — близкий по действию препарат, в настоящее время используется редко.
• Бензбромарон — урикозурическое средство, применяемое в ряде стран; обладает также умеренным урикодепрессивным эффектом.

Урикозурики не применяют при повышенном риске образования камней и при выраженной почечной недостаточности.

¶Средства, разрушающие мочевую кислоту

• Пеглотиказа — рекомбинантный фермент уриказа, превращающий мочевую кислоту в легко выводимый аллантоин. Применяется при тяжёлой, резистентной к другой терапии подагре, в том числе при опухолевом лизис-синдроме.

¶Противовоспалительные средства

Их назначают не для снижения уровня мочевой кислоты, а для купирования острого подагрического приступа:

• нестероидные противовоспалительные препараты (например, индометацин, напроксен);
• колхицин — алкалоид, эффективный при раннем начале приступа;
• глюкокортикостероиды — при противопоказаниях к первым двум группам.

Важно, что начинать уратснижающую терапию во время острого приступа без соответствующей противовоспалительной защиты не рекомендуется из-за риска обострения.

¶Принципы применения

Выбор препарата определяется причиной гиперурикемии, сопутствующими заболеваниями и переносимостью. Ключевые практические положения:

• при бессимптомной гиперурикемии медикаментозное лечение обычно не начинают, ограничиваясь коррекцией образа жизни и диеты;
• уратснижающая терапия при подагре носит длительный, часто пожизненный характер;
• в начале лечения возможно обострение подагры, поэтому параллельно назначают противовоспалительную профилактику (малые дозы колхицина или НПВП) на срок до нескольких месяцев;
• необходим периодический контроль уровня мочевой кислоты и функции почек;
• целевой уровень мочевой кислоты при подагре обычно ниже 360 мкмоль/л, при тяжёлых формах — ниже 300 мкмоль/л.

¶Немедикаментозные меры

Лекарственная терапия дополняется диетой с ограничением пуринов (мясные субпродукты, некоторые сорта рыбы, бобовые), исключением алкоголя, особенно пива, и сладких напитков с фруктозой. Рекомендуется достаточное потребление жидкости, снижение массы тела при ожирении, отказ от некоторых лекарств, повышающих мочевую кислоту (например, тиазидных диуретиков, если это возможно).

¶Побочные эффекты и ограничения

Каждая группа имеет свои риски. Аллопуринол может вызывать кожные реакции вплоть до тяжёлых, требует осторожности при почечной недостаточности. Фебуксостат в ряде исследований связывали с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений у отдельных категорий пациентов, что требует оценки соотношения пользы и риска. Урикозурики повышают риск образования камней. Колхицин токсичен при передозировке и противопоказан при ряде заболеваний печени, почек и крови. Пеглотиказа может вызывать инфузионные реакции и требует наблюдения.

Самолечение при гиперурикемии недопустимо: подбор препарата, дозы и длительности приёма осуществляет врач на основании лабораторных данных и клинической картины.