Препараты для снижения мочевой кислоты¶

Гипоурикемические средства — группа лекарственных препаратов, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови и профилактики осложнений гиперурикемии, прежде всего подагры и уратной нефропатии. Действие этих средств основано либо на подавлении синтеза мочевой кислоты, либо на усилении её выведения из организма, либо на расщеплении уже образовавшейся кислоты. Назначение такой терапии относится к компетенции врача, поскольку требует подтверждённого диагноза и контроля лабораторных показателей.

¶Общие сведения

Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека. Она образуется при расщеплении пуриновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот и ряда пищевых продуктов. При повышении её уровня выше растворимости (примерно 360–420 мкмоль/л, в зависимости от пола) в крови и тканях начинают откладываться кристаллы уратов. Это состояние называется гиперурикемией и служит основным фактором риска подагры, а также ассоциируется с мочекаменной болезнью и метаболическим синдромом.

Целевой уровень мочевой кислоты при лечении подагры обычно составляет менее 360 мкмоль/л, а при тяжёлых формах с тофусами — менее 300 мкмоль/л. Достижение этих значений позволяет растворять уже отложившиеся кристаллы и предотвращать новые приступы.

¶Классификация препаратов

Гипоурикемические средства делят по механизму действия на несколько групп.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Это наиболее востребованная группа. Аллопуринол — препарат первого выбора, применяемый с 1960-х годов. Он тормозит ксантиноксидазу, снижая образование мочевой кислоты. Начинают обычно с низких доз (100 мг в сутки) и постепенно повышают до достижения целевого уровня. Возможны кожные реакции, в редких случаях — тяжёлые гиперчувствительные синдромы.

Фебуксостат — более селективный ингибитор ксантиноксидазы, применяемый при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола. Уступает ему по стоимости, но реже вызывает кожные осложнения. Назначается в дозах 40–120 мг в сутки.

¶Урикозурические средства

Эти препараты увеличивают почечную экскрецию мочевой кислоты за счёт торможения её обратного всасывания в канальцах. К ним относятся пробенецид, сульфинпиразон и бензбромарон. Их применяют при нормальной функции почек и отсутствии мочекаменной болезни, поскольку повышенная концентрация кислоты в моче способствует камнеобразованию. Для профилактики этого осложнения рекомендуют обильное питьё и ощелачивание мочи.

¶Уриколитические средства

Пэглотиказа — рекомбинантный фермент, превращающий мочевую кислоту в хорошо растворимый аллантоин. Применяется при тяжёлой, резистентной подагре, в том числе у пациентов после трансплантации. Вводится внутривенно, отличается высокой стоимостью и риском инфузионных реакций.

¶Вспомогательные и сопутствующие препараты

При подагре нередко применяют средства, которые не являются основными гипоурикемическими, но влияют на уровень мочевой кислоты:

• Лозартан — гипотензивный препарат, обладающий умеренным урикозурическим действием.
• Фенофибрат — гиполипидемическое средство, снижающее уровень кислоты.
• Витамин C в высоких дозах — по некоторым данным, умеренно снижает концентрацию уратов.
• Колхицин и нестероидные противовоспалительные средства — не снижают мочевую кислоту, но применяются для купирования и профилактики приступов подагры.

Важно: ацетилсалициловая кислота в низких дозах, напротив, может задерживать мочевую кислоту и повышать её уровень.

¶Принципы терапии

Лечение гиперурикемии строится на нескольких правилах.

1. Подтверждение диагноза. Терапию начинают после лабораторного подтверждения стойкой гиперурикемии и оценки клинической картины.
2. Постепенное титрование дозы. Резкое снижение уровня кислоты может спровоцировать обострение подагры, поэтому дозу наращивают медленно.
3. Профилактика приступов. В первые месяцы терапии часто назначают колхицин или НПВС для предупреждения обострений.
4. Контроль показателей. Уровень мочевой кислоты проверяют каждые 2–5 недель до достижения цели, затем реже.
5. Немедикаментозные меры. Ограничение пуриновых продуктов (мясо, субпродукты, морепродукты, алкоголь, особенно пиво), достаточное потребление жидкости, снижение массы тела.

¶Немедикаментозные альтернативы

Диета и образ жизни играют существенную роль, но при выраженной гиперурикемии редко позволяют обойтись без лекарств. Ограничение пуринов способно снизить уровень кислоты примерно на 10–15 %, тогда как препараты дают более значимый и предсказуемый эффект. Полное исключение алкоголя и сладких напитков с фруктозой, поддержание нормальной массы тела и гидратация уменьшают частоту обострений.

¶Меры предосторожности

Гипоурикемические препараты имеют противопоказания и побочные эффекты. Аллопуринол и фебуксостат требуют осторожности при печёночной и почечной недостаточности. Урикозурические средства не применяют при мочекаменной болезни и сниженной функции почек. Самолечение недопустимо: подбор препарата, дозы и схемы контроля должен осуществлять врач с учётом сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.