Постлучевая тошнота и рвота: механизмы и профилактика¶

Постлучевая тошнота и рвота — симптомокомплекс, развивающийся у пациентов, получающих ионизирующее излучение, преимущественно при дистанционной лучевой терапии злокачественных новообразований. Тошнота и рвота относятся к наиболее частым острым побочным эффектам облучения и могут возникать как в первые часы после сеанса, так и отсроченно, в течение нескольких суток. Выраженность реакции зависит от локализации и объёма облучаемых тканей, суммарной и разовой дозы, режима фракционирования, а также индивидуальной чувствительности пациента.

¶Механизмы развития

Основным пусковым звеном считается воздействие излучения на серотонинергические структуры желудочно-кишечного тракта и центральную нервную систему.

• Периферический механизм. При облучении области живота и таза повреждаются энтерохромаффинные клетки слизистой кишечника, что вызывает массивное высвобождение серотонина. Серотонин связывается с 5-HT3-рецепторами на афферентных волокнах блуждающего нерва и запускает рвотный рефлекс.
• Центральный механизм. Ионизирующее излучение стимулирует хеморецепторную триггерную зону в area postrema дна четвёртого желудочка, где также локализованы 5-HT3-рецепторы и D2-дофаминовые рецепторы. Это объясняет раннюю тошноту при облучении головы и шеи, когда прямой дозы на кишечник нет.
• Дополнительные медиаторы. Участвуют субстанция P и NK1-рецепторы, гистамин, ацетилхолин. Отсроченные реакции связывают с воспалительной реакцией и накоплением продуктов распада опухоли.

¶Факторы риска

Вероятность и тяжесть симптомов возрастают при:

• высокой разовой дозе (более 2 Гр за фракцию);
• большом объёме облучения, особенно с захватом эпигастрия, тонкой кишки, печени;
• краниоспинальном облучении;
• молодом возрасте, женском поле;
• наличии тошноты при предыдущих курсах химио- или лучевой терапии;
• одновременной химиотерапии (особенно препаратами платины).

¶Клиническая картина

Выделяют раннюю (в течение 1–2 часов после сеанса), промежуточную (2–24 часа) и отсроченную (более 24 часов) формы. Ранняя тошнота чаще связана с центральными механизмами, отсроченная — с повреждением слизистой кишечника. Тяжёлые формы сопровождаются обезвоживанием, электролитными нарушениями, снижением массы тела и могут требовать прерывания курса.

¶Профилактика и лечение

Профилактика строится на двух направлениях — оптимизации самого облучения и фармакологической защите.

¶Планирование лучевой терапии

Современные методы конформного и модулированного по интенсивности облучения (IMRT, VMAT) позволяют снизить дозу на здоровые ткани, включая кишечник. Применяют также щадящее фракционирование и перерывы между сеансами.

¶Противорвотная терапия

Основу составляют антагонисты 5-HT3-рецепторов (ондансетрон, гранисетрон, трописетрон), назначаемые до сеанса. При высоком риске добавляют:

Комбинация ондансетрона и дексаметазона считается стандартом при облучении зон высокого риска. При отсроченных формах эффективны апрепитант и длительно действующие формы антагонистов 5-HT3.

¶Немедикаментозные меры

Рекомендуются дробное питание малыми порциями, исключение жирной и острой пищи в день сеанса, приём жидкости, методы релаксации. Доказанной эффективности у акупунктуры и имбирных добавок в контролируемых исследованиях не получено.

¶Значение

Постлучевая тошнота и рвота остаются значимой клинической проблемой, влияющей на качество жизни и приверженность лечению. Современные противорвотные схемы позволяют контролировать симптомы у большинства пациентов, однако при интенсивных режимах облучения проблема сохраняет актуальность и требует индивидуального подбора терапии.