Окклюзия сосудов сетчатки глаза¶

Окклюзия сосудов сетчатки глаза — острое нарушение кровотока в артериальной или венозной системе сетчатки, приводящее к ишемии и быстрой потере зрения на поражённом глазу. Относится к неотложным состояниям в офтальмологии: без своевременной помощи дефицит зрения может стать необратимым. Различают окклюзию центральной артерии сетчатки (ЦАС), её ветвей, центральной вены сетчатки (ЦВС) и её ветвей; по механизму — тромботическую, эмболическую и спастическую.

¶Причины и факторы риска

Основную роль играют сердечно-сосудистые и метаболические нарушения:

• артериальная гипертензия и атеросклероз;
• сахарный диабет;
• фибрилляция предсердий, пороки клапанов, эмболы из каротидных бляшек;
• гиперкоагуляция, тромбофилии, приём оральных контрацептивов;
• глаукома, повышение внутриглазного давления (особенно при венозной окклюзии);
• васкулиты, системные заболевания соединительной ткани.

Окклюзия артерии чаще связана с эмболией (кардиогенной или из сонных артерий), вены — с тромбозом на фоне застоя и повышенного внутриглазного давления. Возраст старше 50 лет и мужской пол повышают риск.

¶Клиническая картина

При окклюзии ЦАС возникает внезапная, безболезненная потеря зрения на одном глазу, часто до светоощущения. В острой фазе на глазном дне определяется диффузное помутнение сетчатки с характерным вишнёво-красным пятном в центре (симптом «вишнёвой косточки») за счёт контраста фовеа. Зрачок утрачивает прямую реакцию на свет.

При окклюзии ЦВС зрение снижается постепенно, в течение часов или суток; характерны расширенные извитые вены, множественные геморрагии по типу «раздавленного помидора», отёк диска зрительного нерва. Возможны два исхода: неишемический (около 75 % случаев, относительно благоприятный) и ишемический, при котором высок риск неоваскулярной глаукомы в течение 3–4 месяцев.

¶Диагностика

Обследование включает:

• визометрию и периметрию;
• офтальмоскопию с расширенным зрачком;
• флюоресцентную ангиографию для оценки перфузии;
• оптическую когерентную томографию (ОКТ) для выявления отёка макулы;
• общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, липидограмму;
• ЭКГ, эхокардиографию, дуплексное сканирование сонных артерий.

Дифференциальный диагноз проводят с передней ишемической оптической нейропатией, отслойкой сетчатки, увеитом.

¶Лечение

Терапия носит неотложный характер и направлена на восстановление перфузии и профилактику осложнений.

При артериальной окклюзии применяют массаж глазного яблока, снижение внутриглазного давления (инстилляции, парацентез), ингаляции карбогена, вазодилататоры; эффективность этих мер ограничена и зависит от сроков обращения. При венозной окклюзии используют антиагреганты, антикоагулянты при подтверждённой гиперкоагуляции, кортикостероиды; при отёке макулы — интравитреальные инъекции ингибиторов VEGF, лазерную коагуляцию при неоваскуляризации.

Параллельно корректируют артериальное давление, гликемию, липидный профиль, проводят лечение основного заболевания.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при окклюзии ЦАС чаще неблагоприятный: полное восстановление зрения наблюдается редко. При венозной окклюзии зрение частично восстанавливается у значительной части пациентов, но сохраняется риск рецидива и вторичной глаукомы. Окклюзия сосудов сетчатки рассматривается как маркер высокого сердечно-сосудистого риска, поэтому пациенты нуждаются в наблюдении терапевта и кардиолога. Профилактика включает контроль артериального давления, уровня глюкозы и холестерина, отказ от курения, регулярные осмотры у офтальмолога при наличии факторов риска.