Нитроглицерин при приступе стенокардии¶

Нитроглицерин — органическое соединение класса нитратов (сложный эфир глицерина и азотной кислоты), применяемое в медицине как антиангинальное средство для быстрого купирования приступов стенокардии. Сублингвальные (подъязычные) и аэрозольные формы нитроглицерина считаются наиболее эффективным и общепризнанным средством неотложной помощи при ангинозном приступе: препарат начинает действовать через 1–3 минуты и обеспечивает быстрый антиангинальный эффект.

¶Механизм действия

Нитроглицерин относится к периферическим вазодилататорам с преимущественным влиянием на венозные сосуды. В организме он превращается в оксид азота (NO), который активирует фермент гуанилатциклазу и повышает содержание циклического гуанозинмонофосфата в гладкомышечных клетках. Это приводит к расслаблению сосудистой стенки.

Основные гемодинамические эффекты:

• расширение периферических вен — снижается венозный возврат крови к сердцу (преднагрузка), уменьшается объём левого желудочка и потребность миокарда в кислороде;
• расширение коронарных артерий, в том числе в зоне ишемии, и улучшение коллатерального кровотока;
• снижение артериального давления и постнагрузки при более высоких дозах.

Уменьшение потребности миокарда в кислороде и одновременное улучшение его доставки устраняют ишемию и купируют боль.

¶Формы и способы применения

При приступе таблетку помещают под язык и не проглатывают до полного растворения; приём внутрь неэффективен из-за разрушения препарата в печени при первом прохождении. Спрей наносят на слизистую под языком, не вдыхая. Повторное введение возможно с интервалом 5 минут.

¶История

Нитроглицерин синтезирован итальянским химиком Асканио Собреро в 1847 году. В 1857 году шотландский врач Томас Лодер Брантон описал его гипотензивное действие, а в 1878 году английский врач Уильям Мюррелл впервые применил препарат для снятия приступов стенокардии. С конца XIX века нитроглицерин вошёл в клиническую практику и остаётся препаратом первой линии неотложной терапии.

¶Эффективность и сравнение

Нитроглицерин превосходит большинство других средств по скорости наступления эффекта при сублингвальном приёме. Для купирования приступа также применяются:

• изосорбида динитрат — действует медленнее, чаще используется для профилактики;
• нифедипин (антагонист кальция) — эффективен, но уступает по скорости и может вызывать тахикардию;
• морфин — применяется при некупирующемся приступе и подозрении на инфаркт миокарда.

По совокупности скорости, доступности и доказанной эффективности сублингвальный нитроглицерин остаётся препаратом выбора.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Типичные нежелательные реакции: пульсирующая головная боль, головокружение, покраснение лица, ощущение жара, снижение артериального давления, тахикардия. Головная боль — следствие расширения мозговых сосудов, часто служит признаком активности препарата.

Противопоказания:

• артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.);
• гиперчувствительность к нитратам;
• одновременный приём ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафил и аналоги) — риск тяжёлой гипотензии;
• черепно-мозговая гипертензия, тяжёлая анемия.

Препарат не следует применять при подозрении на инфаркт правого желудочка и при выраженном стенозе аортального клапана.

¶Толерантность

При регулярном длительном приёме нитратов развивается толерантность — снижение эффекта. Для её предотвращения применяют прерывистые схемы с «безнитратным периодом» не менее 8–12 часов в сутки. Сублингвальный приём для купирования приступов толерантности практически не вызывает.

¶Правила неотложной помощи

При типичном ангинозном приступе больной прекращает нагрузку, садится (не ложится — снижается риск ортостатической гипотензии) и принимает нитроглицерин. Если боль сохраняется после трёх доз с интервалом 5 минут или длится более 15–20 минут, необходимо вызвать скорую помощь: такая ситуация требует исключения острого коронарного синдрома. Препарат хранят в герметичной упаковке, так как он летуч и разлагается на свету и воздухе.

¶Значение

Нитроглицерин — одно из немногих лекарств, применяемых в медицине более 140 лет без утраты значения. Его роль в неотложной кардиологии определяется сочетанием быстрого действия, доступности и предсказуемого эффекта. Информированность пациентов о правилах приёма препарата входит в стандарты обучения больных ишемической болезнью сердца.