Нитраты как лекарственные препараты¶

Нитраты (в фармакологическом контексте — органические нитраты и нитриты) — группа лекарственных средств, применяемых преимущественно для лечения ишемической болезни сердца. Основу их действия составляет способность выделять оксид азота (NO) — сигнальную молекулу, вызывающую расслабление гладкой мускулатуры сосудов. Нитраты относятся к вазодилататорам и занимают центральное место в купировании и профилактике приступов стенокардии.

¶История

Нитрит амила как средство от стенокардии начал применяться в клинической практике в 1867 году, когда британский врач Томас Лодер Брантон описал его эффект у пациентов с приступами загрудинной боли. Спустя десятилетие, в 1879 году, Уильям Мюррелл ввёл в практику подкожное введение нитроглицерина. Первоначально механизм действия оставался неясным: предполагалось, что препараты действуют через расширение коронарных артерий. Лишь в 1970–1980-х годах, после открытия роли оксида азота как эндогенного вазодилататора (работы Роберта Ферчгота, Ферида Мурада и Луиса Игнарро, удостоенные Нобелевской премии по физиологии и медицине 1998 года), сложилось современное понимание их эффектов.

¶Механизм действия

Органические нитраты сами по себе неактивны; они служат донаторами оксида азота. В гладкомышечных клетках сосудов нитраты подвергаются биотрансформации с участием ферментов (в частности, митохондриальной альдегиддегидрогеназы) с выделением NO. Оксид азота активирует растворимую гуанилатциклазу, что ведёт к росту концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Это снижает содержание ионов кальция в клетке и вызывает расслабление гладких мышц.

Основные гемодинамические эффекты:

• расширение венозного русла, снижение венозного возврата и пред-нагрузки на сердце;
• уменьшение потребности миокарда в кислороде;
• расширение коронарных артерий, в том числе коллатеральных;
• при высоких дозах — снижение артериального давления и постнагрузки.

¶Классификация

По химическому строению и длительности действия выделяют несколько групп.

Нитропруссид натрия формально относится к нитратам, но действует преимущественно на артериолы и применяется при гипертонических кризах и в анестезиологии.

¶Применение

Основные показания:

• купирование приступа стенокардии (нитроглицерин сублингвально);
• профилактика приступов при стабильной стенокардии напряжения (пролонгированные формы);
• неотложная терапия при остром коронарном синдроме и отёке лёгких;
• управляемая гипотензия во время операций;
• хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии).

¶Побочные эффекты

Наиболее частое нежелательное явление — головная боль, обусловленная расширением мозговых сосудов. Также возможны головокружение, гипотензия, тахикардия, покраснение лица, ощущение жара. При длительном непрерывном применении развивается толерантность (привыкание), требующая соблюдения «безнитратных» интервалов в течение суток.

¶Противопоказания и взаимодействия

Нитраты не применяют при артериальной гипотензии, выраженной гиповолемии, повышении внутричерепного давления, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Критически важное взаимодействие — с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 (силденафил, тадалафил): их совместный приём вызывает резкое, порой фатальное падение артериального давления. Между приёмом этих групп необходим строгий временной интервал.

¶Нитраты в продуктах питания

Термин «нитраты» применяется и к солям азотной кислоты (например, нитрат калия, нитрат натрия), используемым как консерванты и фиксаторы окраски в пищевой промышленности. В организме они могут восстанавливаться до нитритов и далее до нитрозаминов. Эти соединения не являются лекарственными средствами и рассматриваются отдельно — в контексте пищевой безопасности. В медицине нитрит натрия используется как антидот при отравлении цианидами.

¶Современное значение

Несмотря на появление новых классов антиангинальных средств, нитраты остаются одними из самых востребованных препаратов для быстрого облегчения приступа стенокардии благодаря скорости действия, доступности и низкой стоимости. Изучение их механизма стимулировало развитие целого направления фармакологии, связанного с донаторами оксида азота.