Никотиновая кислота и холестерин¶

Никотиновая кислота (ниацин, витамин PP, витамин B3) — водорастворимое органическое соединение, производное пиридина, относящееся к группе витаминов B. В организме человека участвует в окислительно-восстановительных реакциях как компонент коферментов НАД и НАДФ. В высоких дозах (значительно превышающих суточную потребность) применяется как гиполипидемическое средство — препарат, снижающий уровень холестерина и триглицеридов в крови.

¶Историческая справка

Никотиновая кислота была выделена в 1912 году польским биохимиком Казимежем Функом, а её роль в предотвращении пеллагры установлена в 1937 году. С середины XX века ниацин начали использовать в качестве липидснижающего препарата: в 1955 году была показана его способность уменьшать концентрацию холестерина в плазме крови. До появления статинов никотиновая кислота в больших дозах оставалась одним из основных средств коррекции дислипидемии.

¶Механизм действия на липидный профиль

В отличие от статинов, подавляющих синтез холестерина в печени, ниацин действует преимущественно на липолиз в жировой ткани:

• угнетает высвобождение свободных жирных кислот из адипоцитов, снижая поступление субстрата для синтеза липопротеинов в печени;
• уменьшает продукцию липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), что ведёт к снижению ЛПНП («плохого» холестерина);
• повышает уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — сильнее, чем любой другой класс гиполипидемических препаратов;
• снижает концентрацию триглицеридов.

¶Терапевтические дозы

Как витамин никотиновая кислота применяется в дозах 15–50 мг в сутки. Как гиполипидемическое средство — в дозах 500–3000 мг в сутки, то есть в десятки раз выше физиологической потребности. Именно поэтому речь идёт не о витаминной поддержке, а о лекарственной терапии, требующей врачебного контроля.

¶Как принимать

Схема приёма подбирается индивидуально. Общие принципы:

• Титрование дозы. Начинают с 100–500 мг в сутки, постепенно повышая на 100–500 мг каждые 4–7 дней до достижения целевого уровня (обычно 1–2 г в сутки, иногда до 3 г).
• Приём после еды. Таблетки принимают во время или сразу после еды, чтобы уменьшить раздражение желудка.
• Дробный приём. Суточную дозу делят на 2–3 приёма; при использовании пролонгированных форм (например, ниацина с замедленным высвобождением) возможен однократный приём.
• Вечернее время. Ниацин часто назначают на вечер, поскольку он может вызывать сонливость.
• Запивание. Таблетки не разжёвывают, запивают водой; горячие напитки усиливают приливы.
• Аспирин. Приём 325 мг ацетилсалициловой кислоты за 30 минут до ниацина уменьшает выраженность приливов.
• Контроль. Периодически проверяют липидограмму, уровень глюкозы, мочевой кислоты, печёночные ферменты (АЛТ, АСТ).

¶Побочные эффекты

Наиболее характерная реакция — «прилив» (flush): покраснение кожи лица, шеи, груди, ощущение жара и зуда, возникающее через 15–30 минут после приёма и продолжающееся до часа. Эффект связан с расширением периферических сосудов и со временем ослабевает. Другие нежелательные явления:

• повышение уровня глюкозы и инсулинорезистентность;
• гиперурикемия и обострение подагры;
• повышение активности печёночных трансаминаз, в редких случаях — гепатотоксичность;
• желудочно-кишечные расстройства, изжога;
• снижение артериального давления, головокружение.

¶Место в современной терапии

С появлением статинов и их доказанным влиянием на сердечно-сосудистую смертность никотиновая кислота отошла на второй план. Крупные исследования (AIM-HIGH, HPS2-THRIVE) не подтвердили дополнительного снижения риска сердечно-сосудистых событий при добавлении ниацина к статинам, несмотря на улучшение лабораторных показателей. В настоящее время никотиновую кислоту в высоких дозах применяют ограниченно: при непереносимости статинов, выраженной гипертриглицеридемии, низком уровне ЛПВП. В ряде стран высокодозные формы ниацина отозваны с рынка.

¶Противопоказания

• активные заболевания печени, выраженное повышение трансаминаз;
• обострение язвенной болезни;
• тяжёлая артериальная гипотензия;
• подагра в активной фазе;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• беременность и период лактации (в высоких дозах);
• кровотечения.

¶Взаимодействие с другими средствами

Никотиновая кислота усиливает действие гипотензивных препаратов, может повышать токсичность статинов в отношении печени и мышц при совместном приёме. Сочетание с алкоголем увеличивает риск гепатотоксичности. При одновременном применении с сахароснижающими средствами возможна декомпенсация диабета.

¶Выводы для практики

Никотиновая кислота в дозах от 500 мг в сутки способна снижать ЛПНП и триглицериды и повышать ЛПВП, однако её применение требует титрования дозы, контроля лабораторных показателей и учёта побочных эффектов. Самостоятельное назначение высоких доз недопустимо: решение о терапии принимает врач с учётом липидного профиля, сопутствующих заболеваний и принимаемых препаратов.