Нарушение сна после перенесённого COVID-19¶

Нарушение сна после ковида — комплекс расстройств засыпания, поддержания сна и его качества, возникающих или усиливающихся после перенесённой коронавирусной инфекции COVID-19. Относится к постковидному синдрому (long COVID) и включает инсомнию, повышенную дневную сонливость, нарушения циркадного ритма, а также яркие и тревожные сновидения. Расстройства сна входят в число наиболее частых неврологических и психических жалоб у переболевших: по данным разных исследований, их отмечают от 30 до 50 % пациентов в остром периоде и примерно каждый четвёртый — спустя месяцы после выздоровления.

¶Место в структуре постковида

Постковидный синдром определяется как сохранение симптомов или появление новых жалоб через 4 недели и более после начала инфекции, не объяснимых другими причинами. Нарушения сна фигурируют в клинических рекомендациях и классификациях последствий COVID-19 наряду с утомляемостью, одышкой, когнитивными нарушениями («туманом в голове») и тревожно-депрессивными расстройствами. Часто они сочетаются с ними, образуя взаимно усиливающийся комплекс: бессонница усугубляет утомляемость и тревогу, а те, в свою очередь, ухудшают сон.

¶Основные формы

• Инсомния — трудности с засыпанием, частые ночные пробуждения, раннее пробуждение, ощущение невосстановивающего сна.
• Гиперсомния — избыточная дневная сонливость при формально достаточной длительности ночного сна.
• Нарушения циркадного ритма — смещение фазы сна (позднее засыпание и поздний подъём либо, наоборот, раннее засыпание), десинхронизация внутренних часов.
• Парасомнии — яркие, эмоционально насыщенные, иногда тревожные или кошмарные сновидения, повышенная двигательная активность во сне.
• Синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей — описываются реже, но упоминаются в наблюдениях.

¶Причины и механизмы

Единого механизма не установлено; рассматривается сочетание нескольких факторов.

Прямое воздействие вируса на нервную систему. SARS-CoV-2 способен поражать центральную нервную систему, включая структуры, регулирующие цикл «сон — бодрствование». Обсуждается роль нейровоспаления и нарушения гематоэнцефалического барьера.

Нарушение обмена нейромедиаторов. Сон регулируется балансом возбуждающих и тормозных систем, а также мелатонином. Постковидное состояние связывают с дисбалансом этих систем и сбоем суточного ритма выработки мелатонина.

Психологические факторы. Тревога, депрессия, посттравматические реакции после болезни и госпитализации, страх повторного заражения — самостоятельные причины бессонницы, часто сопутствующие постковиду.

Вторичные причины. Ночной кашель, одышка, боль, лихорадка, тахикардия и другие остаточные симптомы напрямую мешают спать. Сюда же относятся нарушения режима во время болезни и после неё: длительный дневной сон, поздний отход ко сну, снижение физической активности и освещённости днём.

Лекарства. Некоторые препараты, применявшиеся при лечении COVID-19 (в частности, глюкокортикостероиды), способны нарушать сон.

¶Факторы риска

К более высокому риску относят женский пол, пожилой возраст, тяжёлое течение инфекции и госпитализацию, наличие в анамнезе тревожных или депрессивных расстройств, предшествующие нарушения сна, а также высокую нагрузку тревожных новостей и социальную изоляцию в период пандемии.

¶Диагностика

Диагноз строится на клинической беседе: уточняются время возникновения жалоб относительно перенесённой инфекции, их характер, длительность, влияние на дневное функционирование. Применяются:

• дневник сна (заполняется 1–2 недели);
• опросники (например, индекс тяжести инсомнии, шкала сонливости Эпворта);
• актиграфия — носимое устройство, объективно регистрирующее двигательную активность и примерное время сна;
• полисомнография — при подозрении на апноэ сна, синдром беспокойных ног и другие первичные расстройства.

Важно исключить иные причины: апноэ, эндокринные и неврологические заболевания, побочные эффекты лекарств, первичные психические расстройства.

¶Лечение

Подход комплексный и зависит от ведущей формы расстройства.

Гигиена сна и поведенческая терапия. Основной метод при хронической инсомнии — когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И). Она включает ограничение времени в постели, контроль стимулов, работу с тревожными мыслями о сне. Рекомендуются фиксированное время подъёма, отказ от дневного сна, ограничение кофеина и экранов вечером, достаточная освещённость и физическая активность днём.

Коррекция циркадного ритма. Применяются светотерапия утром, строгий режим, в отдельных случаях — мелатонин (по назначению врача).

Психотерапия и лечение сопутствующих расстройств. При выраженной тревоге и депрессии показаны психотерапия и, при необходимости, медикаментозная поддержка.

Лекарства. Снотворные назначаются ограниченно и кратковременно из-за риска зависимости; предпочтение отдаётся нелекарственным методам. Любые препараты применяются только по назначению специалиста.

Лечение остаточных симптомов. Терапия кашля, одышки, боли и других проявлений постковида косвенно улучшает и сон.

¶Прогноз

У значительной части пациентов нарушения сна постепенно ослабевают в течение недель и месяцев по мере восстановления. У некоторых они сохраняются дольше и переходят в хроническую инсомнию, требуя длительного наблюдения. Раннее обращение к врачу и поведенческая терапия улучшают прогноз.

¶Профилактика

Меры включают поддержание стабильного режима сна и бодрствования, достаточную дневную активность и освещённость, ограничение кофеина и алкоголя, управление стрессом, а после перенесённой инфекции — постепенное возвращение к обычным нагрузкам без резких перегрузок.