Мочевая кислота и препараты для её снижения¶

Мочевая кислота — гетероциклическое органическое соединение (2,6,8-триоксипурин), конечный продукт пуринового обмена у человека и высших приматов. Образуется при расщеплении пуриновых оснований — аденина и гуанина, поступающих с пищей и синтезируемых в организме. В норме у взрослых концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови составляет примерно 200–420 мкмоль/л у мужчин и 140–360 мкмоль/л у женщин. Стойкое превышение этих значений называется гиперурикемией и служит основным фактором риска подагры и уратного нефролитиаза.

¶Причины повышения уровня

Гиперурикемия развивается при усиленном образовании мочевой кислоты либо при снижении её выведения почками. Основные причины:

• избыточное поступление пуринов с пищей (красное мясо, субпродукты, морепродукты, пиво);
• повышенный распад клеток (гемолиз, противоопухолевая терапия, псориаз);
• наследственные нарушения ферментов пуринового обмена (например, синдром Леша — Найхана);
• снижение почечной экскреции при хронической болезни почек, дегидратации, приёме диуретиков;
• метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет 2-го типа;
• приём некоторых лекарств (тиазиды, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, циклоспорин).

¶Когда требуется медикаментозное лечение

Бессимптомная гиперурикемия не всегда требует лекарственной терапии — часто достаточно диеты и коррекции образа жизни. Препараты назначают при:

• подтверждённом диагнозе подагры (артрит с кристаллами уратов);
• частых приступах подагрического артрита;
• наличии тофусов (подкожных узелков из кристаллов уратов);
• уратном нефролитиазе;
• стойком выраженном повышении уровня мочевой кислоты, особенно при сопутствующих факторах риска.

Решение о начале лечения принимает врач; самолечение недопустимо.

¶Основные группы препаратов

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Ксантиноксидаза — фермент, превращающий гипоксантин в ксантин и далее в мочевую кислоту. Его блокада снижает образование конечного продукта.

• Аллопуринол — наиболее распространённый и доступный препарат. Назначается в стартовой дозе 100 мг/сут с постепенным повышением. Требует контроля функции почек и печени, возможны кожные реакции.
• Фебуксостат — более селективный ингибитор, применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола, а также у пациентов с почечной недостаточностью. Имеет ограничения по сердечно-сосудистым рискам.

¶Урикозурические средства

Эти препараты увеличивают выведение мочевой кислоты почками за счёт подавления её обратного всасывания в канальцах.

• Пробенецид — классический урикозурик, эффективен при сохранной функции почек.
• Бензбромарон — применяется в ряде стран, требует контроля печёночных ферментов.
• Лезинурад — современный препарат, сочетающий урикозурическое и слабое ингибирующее действие на ксантиноксидазу.

Урикозурики противопоказаны при мочекаменной болезни и сниженной фильтрационной способности почек.

¶Средства, разрушающие мочевую кислоту

• Пеглотиказа — рекомбинантный фермент (уриказа), превращающий мочевую кислоту в легко выводимый аллантоин. Применяется при тяжёлой, резистентной подагре, в том числе при непереносимости стандартной терапии. Вводится внутривенно, может вызывать инфузионные реакции.

¶Вспомогательная терапия

При остром подагрическом приступе, напротив, не начинают снижать уровень мочевой кислоты резко — сначала купируют воспаление. Используются нестероидные противовоспалительные средства (например, напроксен, индометацин), колхицин или глюкокортикоиды. Для профилактики приступов при старте уратснижающей терапии назначают колхицин в малых дозах или НПВС на несколько месяцев.

¶Немедикаментозные меры

Диета и образ жизни усиливают действие препаратов:

• ограничение пуриновых продуктов и алкоголя (особенно пива);
• достаточное потребление жидкости (не менее 2 л в сутки);
• снижение массы тела при ожирении;
• ограничение фруктозы (сладкие напитки повышают уровень уратов);
• умеренная физическая активность.

¶Контроль и безопасность

Лечение требует регулярного контроля уровня мочевой кислоты в крови (целевой показатель при подагре — обычно ниже 360 мкмоль/л, при тяжёлых формах — ниже 300 мкмоль/л), а также оценки функции почек и печени. Резкое начало уратснижающей терапии без профилактики может спровоцировать обострение подагры. Дозировки подбираются индивидуально с учётом сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.