Миртазапин при тревожных расстройствах¶

Миртазапин — антидепрессант тетрациклической структуры, применяемый в психиатрии преимущественно при депрессивных состояниях и ряде тревожных расстройств. Препарат относится к группе норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (НаССА; в англоязычной литературе — NaSSA). Его особенность состоит в том, что он не блокирует обратный захват серотонина, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а усиливает норадренергическую и серотонинергическую передачу через блокаду пресинаптических α₂-адренорецепторов. При тревоге миртазапин применяется как самостоятельно, так и в комбинации с другими препаратами, однако его роль в терапии тревожных расстройств имеет ограничения и специфику.

¶Механизм действия

Терапевтический эффект миртазапина связан с блокадой центральных пресинаптических α₂-адренорецепторов. Это приводит к повышению высвобождения норадреналина и серотонина в синаптическую щель. Дополнительно препарат блокирует серотониновые рецепторы подтипов 5-HT₂ и 5-HT₃, а также гистаминовые H₁-рецепторы и мускариновые рецепторы.

Именно блокада 5-HT₂- и 5-HT₃-рецепторов связывается с анксиолитическим (противотревожным) и седативным действием. В отличие от СИОЗС, которые нередко усиливают тревогу в первые недели приёма, миртазапин чаще даёт седативный эффект уже с первых доз. Блокада H₁-рецепторов обусловливает выраженную сонливость и увеличение массы тела, что учитывается при назначении.

¶Применение при тревоге

Миртазапин не является препаратом первого выбора при изолированных тревожных расстройствах. Основные показания к его применению — депрессивные эпизоды, в том числе сопровождающиеся тревогой и нарушением сна. При генерализованном тревожном расстройстве, паническом расстройстве и социальной тревожности он используется как препарат второго ряда, при непереносимости или недостаточной эффективности СИОЗС и серотонин-норадренергических ингибиторов обратного захвата (СНиОЗС).

Наиболее обосновано применение миртазапина при тревожной депрессии, когда одновременно присутствуют сниженное настроение, бессонница, внутреннее напряжение и вегетативные симптомы. Седативное действие позволяет назначать его на ночь, что улучшает засыпание и снижает утреннюю тревогу.

Отдельное направление — комбинированная терапия. Миртазапин нередко добавляют к СИОЗС («миртазапиновая аугментация») при недостаточном ответе на монотерапию. Такая схема может ускорять наступление эффекта и смягчать побочные действия серотонинергических препаратов, включая тошноту, бессонницу и усиление тревоги.

¶Дозировки и схема приёма

При тревожных состояниях и депрессии с тревогой препарат обычно начинают с дозы 15 мг на ночь. При необходимости дозу постепенно повышают до 30 мг, в отдельных случаях — до 45 мг. Начальная доза ниже (7,5 мг) применяется у пожилых пациентов и при повышенной чувствительности.

Противотревожный и седативный эффект может проявляться в первые дни, тогда как собственно антидепрессивное и устойчивое анксиолитическое действие развивается через 2–4 недели регулярного приёма. Отмена проводится постепенно во избежание синдрома отмены.

¶Побочные эффекты

Профиль побочных эффектов миртазапина отличается от СИОЗС:

• выраженная сонливость и седация, особенно в начале терапии;
• увеличение аппетита и прибавка массы тела;
• сухость во рту, запоры;
• головокружение, снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение (ортостатическая гипотензия);
• редко — изменения формулы крови, повышение активности печёночных ферментов.

Из-за седации препарат с осторожностью применяется у пациентов, управляющих транспортом и работающих с механизмами. Прибавка веса — частая причина отказа от терапии.

¶Ограничения и предостережения

Миртазапин не рекомендуется при одновременном приёме с ингибиторами моноаминоксидазы (иМАО) и в течение двух недель после их отмены. Осторожность требуется при эпилепсии, печёночной и почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваниях, закрытоугольной глазукоме, гиперплазии предстательной железы.

Как и другие антидепрессанты, миртазапин в начале терапии у отдельных пациентов может усиливать тревогу, ажитацию и суицидальные мысли, особенно у молодых людей. Это требует наблюдения в первые недели лечения. Препарат не назначается при беременности и в период грудного вскармливания без сопоставления пользы и риска.

¶Место в терапии

В клинических рекомендациях миртазапин занимает нишу препарата для состояний, где тревога сочетается с депрессией, бессонницей и потерей аппетита. Его седативные и вегетативно-стабилизирующие свойства делают его удобным для приёма на ночь, а способность усиливать серотонинергическую передачу — ценным компонентом комбинированных схем.

При этом изолированные тревожные расстройства без депрессивной симптоматики лечатся преимущественно другими классами препаратов, а также психотерапией. Назначение миртазапина при тревоге должно проводиться врачом-психиатром или психотерапевтом с учётом противопоказаний, сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости.