Миртазапин как антидепрессант¶

Миртазапин — антидепрессант, относящийся к группе тетрациклических соединений (норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов, НССА). Применяется главным образом при депрессивных расстройствах средней и тяжёлой степени, в том числе сопровождающихся тревогой и нарушениями сна. Международное непатентованное наименование — mirtazapine; торговые названия включают «Ремерон», «Мирзатен» и другие. Препарат известен седативным действием в низких дозах и отсутствием типичных для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) побочных эффектов в виде сексуальной дисфункции и тошноты.

¶История и разработка

Миртазапин был синтезирован в конце 1980-х годов в рамках поиска соединений с более быстрым наступлением антидепрессивного эффекта и лучшей переносимостью по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Препарат одобрен для клинического применения в Нидерландах в 1994 году, в США Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) — в 1996 году. Изначально он позиционировался как средство для пациентов, плохо переносящих СИОЗС, а также для случаев депрессии с выраженной бессонницей и потерей аппетита.

¶Механизм действия

Миртазапин действует как антагонист центральных пресинаптических α₂-адренорецепторов. Блокируя эти ауто- и гетерорецепторы, он повышает высвобождение норадреналина и серотонина в синаптическую щель. Дополнительно препарат является мощным антагонистом серотониновых рецепторов подтипа 5-HT₂ и 5-HT₃, а также гистаминовых H₁-рецепторов.

Такая рецепторная фармакология объясняет характерный профиль:

• усиление серотонинергической и норадренергической передачи отвечает за собственно антидепрессивный эффект;
• блокада 5-HT₂-рецепторов снижает тревогу и улучшает сон;
• блокада 5-HT₃-рецепторов уменьшает тошноту;
• блокада H₁-рецепторов обусловливает выраженную сонливость и повышение аппетита.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь миртазапин быстро и почти полностью всасывается; биодоступность составляет около 50 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1–2 часа. Период полувыведения — от 20 до 40 часов, что позволяет принимать препарат один раз в сутки, обычно перед сном. Метаболизируется в печени с участием изоферментов цитохрома P450 (в частности, CYP2D6, CYP3A4, CYP1A2), выводится преимущественно с мочой и калом. У пожилых людей и при нарушениях функции печени или почек выведение замедляется.

¶Показания и применение

Основное показание — депрессивные эпизоды. Благодаря седативному профилю миртазапин часто назначают при депрессии, сочетающейся с бессонницей, тревогой, снижением аппетита и потерей массы тела. Иногда применяется при генерализованном тревожном расстройстве, паническом расстройстве, посттравматическом стрессовом расстройстве, а также как средство для коррекции побочных эффектов других антидепрессантов и для стимуляции аппетита.

Дозировка обычно начинается с 15 мг на ночь; при необходимости её повышают до 30–45 мг. Характерная особенность: седативный эффект наиболее выражен в низких дозах (15 мг), тогда как при увеличении дозы он может ослабевать из-за усиления норадренергической активации.

¶Побочные эффекты и безопасность

Наиболее частые нежелательные реакции:

• сонливость и вялость, особенно в начале терапии;
• повышение аппетита и прибавка массы тела;
• сухость во рту, головокружение, головная боль;
• отёки, запор.

Реже наблюдаются гематологические нарушения, в том числе угнетение кроветворения (агранулоцитоз, нейтропения). Хотя такие случаи редки, при появлении лихорадки, болей в горле или признаков инфекции рекомендуется контроль анализа крови. Описаны случаи гипонатриемии, особенно у пожилых. Препарат может вызывать синдром отмены при резком прекращении приёма, поэтому дозу снижают постепенно.

Миртазапин не является ингибитором обратного захвата серотонина, поэтому серотониновый синдром при монотерапии маловероятен, однако при комбинации с другими серотонинергическими средствами риск возрастает. Одновременный приём с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) противопоказан.

¶Место среди антидепрессантов

Миртазапин занимает нишу препарата второй линии или средства выбора при определённых клинических особенностях депрессии. Его преимущества — быстрое улучшение сна, отсутствие сексуальной дисфункции и тошноты, характерных для СИОЗС. Недостатки — седация, прибавка в весе и необходимость контроля показателей крови. В ряде исследований комбинация миртазапина с СИОЗС (например, с венлафаксином или флуоксетином) показывала более высокую эффективность, чем монотерапия, хотя такая практика требует взвешенной оценки рисков.

¶Правовой статус

В большинстве стран миртазапин отпускается по рецепту врача. Он не относится к контролируемым наркотическим средствам, поскольку не имеет значимого потенциала злоупотребления. Назначение, коррекция дозы и отмена препарата должны проводиться под наблюдением специалиста.