Миртазапин как антидепрессант¶

Миртазапин — лекарственное средство из группы тетрациклических антидепрессантов, применяемое преимущественно при депрессивных расстройствах. Относится к классу норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (НаССА). Международное непатентованное наименование — миртазапин; выпускается в виде таблеток и таблеток, диспергируемых в полости рта. Препарат известен выраженным седативным и снотворным действием, а также способностью стимулировать аппетит и вызывать прибавку массы тела.

¶История и разработка

Миртазапин был синтезирован в 1970-х годах в ходе исследований антидепрессантов тетрациклической структуры. Его молекула близка по строению к миансерину — другому антидепрессанту, разработанному ранее. В отличие от миансерина, миртазапин лишён значимой антихолинергической активности и не оказывает выраженного кардиотоксического действия.

Препарат был одобрен для клинического применения в Нидерландах в 1994 году, а в США — в 1996 году. С тех пор он вошёл в клиническую практику во многих странах и включён в перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения.

¶Механизм действия

Миртазапин действует путём блокирования центральных пресинаптических α₂-адренорецепторов. Это приводит к усилению высвобождения норадреналина и серотонина в синаптическую щель. Дополнительно препарат является антагонистом серотониновых рецепторов подтипа 5-HT₂ и 5-HT₃, а также гистаминовых H₁-рецепторов.

Именно блокада H₁-рецепторов объясняет выраженный седативный эффект и сонливость, а также повышение аппетита. Антагонизм к 5-HT₂-рецепторам связывают с меньшей частотой сексуальных дисфункций по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Воздействие на 5-HT₃-рецепторы уменьшает тошноту.

¶Показания к применению

Основное показание — лечение депрессивных эпизодов средней и тяжёлой степени. Препарат применяется у взрослых; в ряде стран разрешён и у детей старше определённого возраста при определённых условиях.

Благодаря седативному профилю миртазапин часто назначают пациентам с депрессией, сопровождающейся бессонницей, тревогой и потерей аппетита. Его также используют при депрессии с выраженными соматическими симптомами.

¶Дозировка и режим приёма

Стандартная начальная доза составляет 15 мг в сутки, обычно однократно перед сном. При необходимости дозу повышают до 30–45 мг в сутки. Существует особенность: малые дозы (15 мг) оказывают более выраженное седативное действие, чем большие, что связано с соотношением блокируемых рецепторов. Приём пищи не влияет на биодоступность существенным образом.

Миртазапин имеет относительно длительный период полувыведения — около 20–40 часов, что позволяет принимать его один раз в сутки.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции:

• сонливость и седация;
• повышенный аппетит и прибавка массы тела;
• сухость во рту;
• головокружение;
• запор;
• отёки.

Реже наблюдаются ортостатическая гипотензия, головная боль, спутанность сознания. При длительном приёме возможно развитие редких гематологических нарушений, в частности агранулоцитоза, что требует настороженности при появлении признаков инфекции.

¶Классификация и место среди антидепрессантов

Миртазапин относится к группе НаССА (норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты). Это отдельный класс, отличный от СИОЗС, трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы. По химической структуре он является тетрациклическим соединением.

Особенность миртазапина — двойной механизм, сочетающий усиление норадренергической и серотонинергической передачи при отсутствии значимого влияния на обратный захват моноаминов, характерного для СИОЗС.

¶Сравнение с другими препаратами

¶Взаимодействия

Миртазапин метаболизируется в печени ферментами цитохрома P450, в частности CYP3A4, CYP2D6 и CYP1A2. Совместное применение с ингибиторами или индукторами этих ферментов может изменять концентрацию препарата в крови. Осторожность требуется при сочетании с другими серотонинергическими средствами из-за риска серотонинового синдрома. Не рекомендуется одновременный приём с алкоголем и с ингибиторами МАО.

¶Особые указания

Применение при беременности и в период грудного вскармливания требует оценки соотношения пользы и риска. Препарат может влиять на способность управлять транспортом и механизмами, особенно в начале терапии. Отмену следует проводить постепенно во избежание синдрома отмены. Пациентам с нарушениями функции печени или почек может потребоваться коррекция дозы.

¶Значение в медицине

Миртазапин занимает устойчивое место в арсенале средств для лечения депрессии. Его ценят за быстрое наступление седативного эффекта, что важно при нарушениях сна, и за благоприятный профиль переносимости в отношении сексуальной функции. Ограничивающими факторами остаются сонливость и прибавка массы тела, из-за которых часть пациентов прекращает лечение. Препарат включён в клинические рекомендации ряда стран как средство первой или второй линии при депрессивных расстройствах.