Миртазапин и его эффекты¶

Миртазапин — антидепрессант тетрациклической структуры, применяемый преимущественно при депрессивных расстройствах. Относится к группе норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (НаССА). Препарат известен выраженным седативным и снотворным действием, быстрым наступлением эффекта в отношении нарушений сна и тревоги, а также стимулирующим влиянием на аппетит. Выпускается в форме таблеток и таблеток, диспергируемых в полости рта.

¶Механизм действия

Терапевтический эффект миртазапина связан с его влиянием на центральную норадренергическую и серотонинергическую передачу. Препарат является антагонистом пресинаптических α₂-адренорецепторов, что повышает высвобождение норадреналина и серотонина в синаптическую щель. Одновременно миртазапин блокирует постсинаптические серотониновые рецепторы подтипа 5-HT₂ и 5-HT₃, а также гистаминовые H₁-рецепторы и м-холинорецепторы.

Именно блокадой 5-HT₂-рецепторов объясняют отсутствие у миртазапина типичных для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина побочных эффектов — тошноты, головной боли, сексуальной дисфункции. Блокада H₁-рецепторов обусловливает седацию и сонливость, а влияние на 5-HT₃-рецепторы — противорвотный эффект и усиление аппетита.

¶Фармакокинетика

При приёме внутрь миртазапин быстро и почти полностью всасывается; биодоступность составляет около 50 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2 часа. Период полувыведения — от 20 до 40 часов, что позволяет принимать препарат один раз в сутки, обычно перед сном. Метаболизируется в печени путём деметилирования и гидроксилирования; активный метаболит — 8-гидроксимиртазапин. Выводится преимущественно с мочой и калом.

¶Клинические эффекты

Спектр действия миртазапина включает несколько групп эффектов:

• Тимоаналептический (антидепрессивный) — основное показание; сопоставим по эффективности с трициклическими антидепрессантами и СИОЗС.
• Седативный и гипнотический — проявляется в первые дни терапии, до развития собственно антидепрессивного действия.
• Анксиолитический — снижение тревоги, внутреннего напряжения, раздражительности.
• Повышение аппетита и прибавка массы тела — следствие блокады H₁- и 5-HT₂-рецепторов.
• Противорвотный — за счёт антагонизма к 5-HT₃-рецепторам.
• Вегетостабилизирующий — уменьшение соматических симптомов депрессии (сердцебиения, потливости, колебаний давления).

Клинически значимый антидепрессивный эффект развивается обычно через 1–2 недели, иногда раньше, чем у СИОЗС, что связывают с быстрым улучшением сна и снижением тревоги. Полный эффект оценивают через 4–6 недель терапии.

¶Показания

Основное показание — депрессивные эпизоды лёгкой, средней и тяжёлой степени, в том числе с тревожным компонентом, нарушениями сна и аппетита. Препарат применяют также при депрессиях, сопровождающихся бессонницей, при посттравматическом стрессовом расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве, паническом расстройстве, социальной фобии, обсессивно-компульсивном расстройстве. Используется при тошноте и рвоте, в том числе в паллиативной медицине и при химиотерапии, а также как корректор нарушений сна и аппетита.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции: сонливость, повышенный аппетит, прибавка массы тела, сухость во рту, запор, головокружение, отёки, повышение уровня трансаминаз. Реже наблюдаются ортостатическая гипотензия, головная боль, спутанность сознания, гипомания. При длительном приёме возможно развитие агранулоцитоза — редкого, но серьёзного осложнения, требующего контроля общего анализа крови при появлении лихорадки, стоматита или других признаков инфекции.

При резкой отмене возможно развитие синдрома отмены: тошнота, головная боль, тревога, бессонница. Поэтому дозу снижают постепенно.

¶Особенности применения

Миртазапин назначают обычно на ночь из-за выраженной седации. Начальная доза — 15–30 мг; при необходимости её повышают до 45 мг в сутки. У пожилых и при почечной или печёночной недостаточности дозу подбирают осторожно. Препарат усиливает действие алкоголя и других средств, угнетающих центральную нервную систему. С осторожностью применяют одновременно с ингибиторами МАО и другими серотонинергическими средствами из-за риска серотонинового синдрома.

Миртазапин проникает в грудное молоко, поэтому при лактации требуется оценка соотношения пользы и риска. Беременным препарат назначают только по строгим показаниям.

¶Место среди антидепрессантов

Миртазапин занимает нишу препарата выбора при депрессиях с выраженной бессонницей, тревогой, потерей аппетита и массы тела. Его седативное действие позволяет отказаться от дополнительных снотворных. К недостаткам относят прибавку массы тела и сонливость, что ограничивает применение у пациентов, ведущих активный образ жизни. Нередко миртазапин комбинируют с СИОЗС (например, с флуоксетином или венлафаксином) — такая схема известна как «калифорнийский ракетный топливный бак» и позволяет сочетать быстрый седативный эффект с активирующим действием.

¶История и статус

Миртазапин был синтезирован в 1970-х годах в Нидерландах и впервые одобрен для медицинского применения в 1994 году. Он входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ряда стран, отпускается по рецепту. Препарат изучен в многочисленных рандомизированных исследованиях, подтвердивших его эффективность при депрессии и тревожных расстройствах.