Метаболическая терапия в кардиологии¶

Метаболическая терапия в кардиологии — направление в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, при котором терапевтическое воздействие направлено на оптимизацию энергетического обмена миокарда, а не на гемодинамические показатели (частоту сердечных сокращений, артериальное давление, сократимость) напрямую. Метод рассматривается как дополнение к базисной терапии ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности.

¶Обоснование

Миокард покрывает энергетические потребности преимущественно за счёт окисления жирных кислот (60–90 % в норме) и в меньшей степени — глюкозы и лактата. При ишемии доставка кислорода падает, окисление жирных кислот требует больше кислорода на единицу синтезированной АТФ, чем окисление глюкозы. Возникает дисбаланс: накопление недоокисленных продуктов, внутриклеточный ацидоз, нарушение ионного гомеостаза. Смысл метаболической терапии — сместить энергетический баланс в сторону более «экономичных» субстратов (глюкозы) и защитить кардиомиоцит от ишемического и реперфузионного повреждения.

¶Основные препараты

• Триметазидин — ингибитор 3-кетоацил-КоА-тиолазы, снижает β-окисление жирных кислот и переключает метаболизм на окисление глюкозы. Применяется при стабильной стенокардии и в составе комбинированной терапии.
• Ранолазин — ингибитор позднего натриевого тока; уменьшает внутриклеточную перегрузку кальцием и косвенно влияет на энергетический обмен. Используется при стенокардии у пациентов с недостаточным эффектом стандартных средств.
• Мельдоний — структурный аналог γ-бутиробетаина, ограничивает синтез карнитина и тем самым β-окисление жирных кислот; применяется при хронической сердечной недостаточности и стенокардии.
• L-карнитин, коэнзим Q10, таурин, магний — применяются как вспомогательные средства; доказательная база по ним ограничена и неоднородна.

¶Клиническое применение

Метаболические средства позиционируются как дополнительная линия при:

1. стабильной стенокардии напряжения, особенно при непереносимости или недостаточном эффекте β-блокаторов и нитратов;
2. ишемической дисфункции миокарда и хронической сердечной недостаточности;
3. кардиомиопатиях, в том числе метаболического генеза;
4. периоперационной защите миокарда при кардиохирургических вмешательствах.

Препараты не заменяют базисную терапию (антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ/АРА, β-блокаторы) и рассматриваются только в комбинации с ней.

¶Доказательная база и критика

Доказательная база неоднородна. Для триметазидина выполнены рандомизированные исследования (в частности, программа TRIMPOL и исследование при диабетической кардиомиопатии), показавшие снижение частоты приступов стенокардии и улучшение переносимости нагрузок, однако крупных исследований с твёрдыми конечными точками (смертность, инфаркт) недостаточно. Ранолазин имеет подтверждённую антиангинальную эффективность в исследованиях MARISA, CARISA, ERICA. По мельдонию часть данных получена в исследованиях, результаты которых оспаривались из-за методологических нарушений; в ряде стран препарат не зарегистрирован.

Основные претензии к направлению: преобладание суррогатных конечных точек (изменение гемодинамики, толерантность к нагрузке), неоднородность популяций, публикационное смещение. Часть экспертов относит метаболическую терапию к средствам с недоказанным влиянием на прогноз.

¶Положение в рекомендациях

В клинических рекомендациях европейских и российских кардиологических сообществ метаболические препараты занимают позицию терапии второй линии при стенокардии — при непереносимости или недостаточном контроле стандартными антиангинальными средствами. При хронической сердечной недостаточности убедительных данных для рутинного назначения большинства метаболических средств нет.