Лекарственные препараты с эстрогенами¶

Эстрогенсодержащие лекарственные препараты — группа лекарственных средств, действующим началом которых являются эстрогены: стероидные гормоны (эстрадиол, эстрон, эстриол) или их синтетические аналоги и производные (этинилэстрадиол, местранол, эстрадиола валерат, конъюгированные эстрогены). Применяются преимущественно в гинекологии и эндокринологии — для гормональной контрацепции, заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при дефиците эстрогенов, лечения менопаузальных расстройств и ряда других состояний. В большинстве случаев используются не изолированно, а в комбинации с гестагенами.

¶Действующее начало и классификация

Основные эстрогенные компоненты, входящие в состав препаратов:

• Эстрадиол — основной естественный эстроген репродуктивного возраста; входит в состав трансдермальных систем, гелей, таблеток, вагинальных форм.
• Эстрадиола валерат и эстрадиола гемигидрат — эфиры эстрадиола, применяемые перорально.
• Конъюгированные эстрогены — смесь сульфатов эстрогенов, получаемая из мочи жеребых кобыл; исторически первый широко применявшийся препарат этой группы.
• Этинилэстрадиол — синтетическое производное с высокой биодоступностью при приёме внутрь; основной эстрогенный компонент комбинированных оральных контрацептивов.
• Эстриол — «слабый» эстроген, применяемый преимущественно местно, в урогенитальных формах.

По способу применения различают пероральные, трансдермальные (пластыри, гели), вагинальные (кремы, свечи, таблетки), инъекционные и имплантируемые формы.

¶Применение

¶Гормональная контрацепция

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат эстроген (обычно этинилэстрадиол) и гестаген. Эстрогенный компонент подавляет овуляцию через механизм отрицательной обратной связи на гипоталамо-гипофизарную систему, а также стабилизирует эндометрий, обеспечивая регулярный менструальноподобный цикл. Дозировки этинилэстрадиола в современных КОК, как правило, низкие (20–35 мкг). Существуют также препараты, содержащие только гестаген («мини-пили»), без эстрогена.

¶Заместительная гормональная терапия

ЗГТ применяется для восполнения дефицита эстрогенов при естественной менопаузе, после хирургического удаления яичников, при преждевременной недостаточности яичников. Цели — уменьшение вазомоторных симптомов (приливы, потливость), профилактика остеопороза, улучшение состояния урогенитального тракта. Женщинам с сохранённой маткой эстрогены назначают в сочетании с гестагенами для защиты эндометрия от гиперплазии.

¶Местная терапия

Вагинальные формы с эстриолом или эстрадиолом используются при атрофическом вагините и урогенитальных расстройствах, связанных с дефицитом эстрогенов, обеспечивая локальный эффект при минимальном системном всасывании.

¶Другие показания

Эстрогены применяются при некоторых формах аменореи, в программах вспомогательных репродуктивных технологий (подготовка эндометрия), при лечении акне и гирсутизма у женщин (в составе комбинированных средств), а также в отдельных случаях при раке предстательной железы у мужчин (например, синтетический эстроген диэтилстильбэстрол, ныне применяемый ограниченно).

¶Механизм действия

Эстрогены связываются с внутриклеточными рецепторами эстрогена (ERα и ERβ), которые относятся к ядерным рецепторам. Комплекс «гормон—рецептор» взаимодействует с регуляторными участками ДНК и модулирует транскрипцию генов-мишеней. Кроме того, описаны быстрые (негеномные) эффекты через мембранные рецепторы. Биологические эффекты включают влияние на развитие и функцию женских половых органов, молочных желёз, костную ткань, липидный обмен, систему свёртывания крови и другие системы.

¶Побочные эффекты и риски

Среди возможных нежелательных реакций — тошнота, головная боль, нагрубание молочных желёз, изменения массы тела, межменструальные кровотечения, раздражительность. Более серьёзные риски при системном применении:

• тромбозы и тромбоэмболии (особенно при пероральном приёме этинилэстрадиола);
• повышение риска рака молочной железы при длительной ЗГТ;
• гиперплазия и рак эндометрия при монотерапии эстрогенами без гестагенов у женщин с маткой;
• повышение артериального давления, влияние на функцию печени;
• повышение риска сердечно-сосудистых осложнений у отдельных категорий пациенток.

Риски зависят от дозы, пути введения, длительности приёма и индивидуальных факторов. Трансдермальные формы в меньшей степени влияют на синтез факторов свёртывания в печени.

¶Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям обычно относят: беременность и период лактации, гормонозависимые злокачественные новообразования (рак молочной железы, эндометрия), недиагностированные кровотечения из половых путей, острые тромбоэмболические состояния, тяжёлые заболевания печени, некоторые формы мигрени с аурой. Назначение требует оценки индивидуальных факторов риска.

¶Регулирование и формы выпуска

Эстрогенсодержащие препараты относятся к рецептурным лекарственным средствам в большинстве стран. Они выпускаются в виде таблеток, трансдермальных пластырей, гелей, назальных спреев, вагинальных кремов и суппозиториев, инъекционных растворов, подкожных имплантатов и внутриматочных систем с гестагеном (последние эстрогенов не содержат). Дозировка подбирается индивидуально; самолечение недопустимо из-за серьёзных рисков.

¶Историческая справка

Первые препараты эстрогенов появились в 1920–1930-х годах после выделения эстрона и эстрадиола. Конъюгированные эстрогены были внедрены в клиническую практику в 1940-х годах. Массовое применение ЗГТ началось во второй половине XX века; после публикации результатов крупных исследований начала 2000-х годов (в частности, программы Women's Health Initiative) подходы к назначению системной ЗГТ были существенно пересмотрены в сторону более осторожного и индивидуализированного применения.