Лекарственные препараты при беременности¶

Назначение лекарственных средств беременным — это область клинической фармакологии и акушерства, в которой решение о применении препарата принимается с учётом одновременного влияния на организм матери и на развивающийся плод. Универсального перечня «препаратов для беременных» не существует: назначения зависят от срока гестации, диагноза, сопутствующих заболеваний и соотношения ожидаемой пользы и потенциального риска. Значительная часть лекарств при беременности либо не применяется, либо используется только по строгим показаниям, поскольку многие вещества проникают через плаценту и способны влиять на эмбриогенез и рост плода.

¶Принципы назначения

Ключевой принцип — минимизация фармакотерапии: если состояние можно скорректировать немедикаментозно (режим, диета, физиотерапия), лекарство не назначают. При необходимости лечения выбирают препараты с наибольшим опытом применения у беременных и наименьшим риском для плода, в минимальной эффективной дозе и по возможности коротким курсом.

Отдельно учитывается период органогенеза — примерно с 3-й по 8-ю неделю беременности, когда закладываются основные органы и эмбрион наиболее уязвим к тератогенному действию. В первом триместре список допустимых средств особенно узок.

¶Классификации риска

Для оценки безопасности препаратов при беременности исторически использовалась американская классификация FDA (категории A, B, C, D, X), где категория A означала отсутствие доказанного риска, а X — противопоказание при беременности. В 2015 году она была заменена правилом PLLR: производитель обязан описывать имеющиеся данные о рисках, их источник и необходимость клинического мониторинга, без буквенных категорий.

В России действует инструкция по медицинскому применению с рубрикой «Применение при беременности и в период грудного вскармливания», где указываются противопоказания и допустимые сроки. Также распространена австралийская классификация (A, B1, B2, B3, C, D, X).

¶Препараты, применяемые при физиологически протекающей беременности

Даже при нормальном течении беременности назначаются средства поддерживающей терапии:

• Фолиевая кислота — для профилактики дефектов нервной трубки плода; приём начинают до зачатия и продолжают в первом триместре.
• Препараты йода — для профилактики йододефицитных состояний и патологии щитовидной железы у матери и плода.
• Препараты железа — при выявленной железодефицитной анемии, частом осложнении беременности.
• Препараты кальция и витамин D — по показаниям, при риске дефицита или патологии костной системы.
• Магний (в том числе в комбинации с витамином B6) — при угрозе прерывания и судорогах в ногах, хотя доказательная база эффективности ограничена.

¶Терапия при осложнениях беременности

При угрозе прерывания и токолитической терапии применяют препараты, снижающие тонус матки. Используются, в частности, производные прогестерона, а также блокаторы кальциевых каналов и другие средства по протоколам акушерской помощи.

При раннем токсикозе и рвоте беременных применяют противорвотные средства, часть из которых имеет доказанную безопасность (например, комбинация доксиламина и пиридоксина). При гестационном сахарном диабете основой остаётся диета, а при недостаточном эффекте — инсулин, поскольку пероральные сахароснижающие препараты при беременности используются ограниченно.

Для профилактики резус-конфликта вводят антирезусный иммуноглобулин.

¶Инфекции и антибактериальная терапия

Антибиотики при беременности назначаются только при подтверждённой бактериальной инфекции. Относительно безопасными считаются некоторые пенициллины и цефалоспорины. Тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды и ряд других групп противопоказаны или применяются с серьёзными ограничениями из-за риска для плода.

Противовирусная терапия возможна по строгим показаниям, например при тяжёлых вирусных инфекциях. Противогрибковые средства применяются преимущественно местно.

¶Обезболивание и сопутствующие состояния

При болевом синдроме препаратом выбора обычно считается парацетамол. Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, аспирин в анальгетических дозах) в третьем триместре противопоказаны из-за риска преждевременного закрытия артериального протока и других осложнений; в ранние сроки их применяют с осторожностью.

При артериальной гипертензии у беременных используют ограниченный круг гипотензивных средств, согласованных с акушером; часть препаратов (например, ингибиторы АПФ) при беременности противопоказана.

При эпилепсии, бронхиальной астме, гипотиреозе и других хронических заболеваниях терапия не прекращается, а корректируется, поскольку неконтролируемое основное заболевание опаснее для плода, чем часть препаратов.

¶Самолечение и ограничения

Самостоятельный приём любых лекарств, включая безрецептурные и растительные, при беременности недопустим: часть трав и биологически активных добавок обладает утеротоническим или гормональным действием. Решение о назначении принимает врач, а при необходимости — с привлечением клинического фармаколога.

Ряд препаратов абсолютно противопоказан при беременности: талидомид, изотретиноин, варфарин, метотрексат и другие. Их приём требует надёжной контрацепции у женщин репродуктивного возраста.

¶Значение доказательной базы

Клинические исследования лекарств у беременных ограничены по этическим причинам, поэтому данные часто носят наблюдательный характер и накапливаются по мере практического применения. Это объясняет, почему оценки безопасности отдельных препаратов со временем пересматриваются, а рекомендации обновляются профессиональными акушерскими сообществами.