Лекарственная терапия сахарного диабета 2 типа¶
Сахароснижающие препараты — группа лекарственных средств, применяемых для снижения уровня глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Выбор конкретного препарата определяется индивидуально: единого «самого эффективного» лекарства не существует, поскольку эффективность зависит от исходного уровня гликированного гемоглобина, массы тела, функции почек и печени, наличия сердечно-сосудистых заболеваний, риска гипогликемий и переносимости. Современные клинические рекомендации (в частности, стандарты Американской диабетической ассоциации и рекомендации Российской ассоциации эндокринологов) строят терапию не вокруг одного «лучшего» средства, а вокруг комбинации препаратов и целей лечения.
¶Метформин как препарат первой линии
Метформин — бигуанид, остающийся средством первой линии при сахарном диабете 2 типа в большинстве национальных рекомендаций. Он снижает продукцию глюкозы печенью, уменьшает инсулинорезистентность и не вызывает гипогликемии при монотерапии. Препарат доказанно снижает гликированный гемоглобин на 1–1,5 процентного пункта, не приводит к прибавке массы тела и имеет длительную историю применения. Основные ограничения — противопоказания при выраженной почечной недостаточности и риске лактатацидоза, а также желудочно-кишечные побочные эффекты.
¶Основные классы препаратов
Помимо метформина, применяются несколько классов сахароснижающих средств, различающихся механизмом действия и профилем эффективности.
| Класс | Механизм | Особенности |
|---|---|---|
| Сульфонилурея (глимепирид, гликлазид) | Стимуляция секреции инсулина | Выраженное снижение глюкозы, риск гипогликемии и прибавки веса |
| Ингибиторы ДПП-4 (ситаглиптин и др.) | Усиление эффекта инкретинов | Умеренное действие, низкий риск гипогликемии |
| Агонисты рецепторов ГПП-1 (семаглутид, лираглутид) | Инкретиновый эффект, замедление опорожнения желудка | Снижение веса, кардиопротекция |
| Ингибиторы SGLT2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) | Выведение глюкозы с мочой | Снижение веса, защита сердца и почек |
| Тиазолидиндионы (пиоглитазон) | Повышение чувствительности к инсулину | Задержка жидкости, ограниченное применение |
| Инсулины | Заместительная терапия | Применяются при декомпенсации и прогрессировании |
¶Препараты с доказанной пользой для сердца и почек
Наиболее значимым критерием «эффективности» в современных исследованиях стала не только способность снижать глюкозу, но и влияние на сердечно-сосудистые исходы и функцию почек. Ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов ГПП-1 в крупных рандомизированных исследованиях (EMPA-REG OUTCOME, LEADER, SUSTAIN-6 и других) показали снижение частоты инфарктов, инсультов, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и прогрессирования почечной недостаточности. Поэтому при наличии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности или хронической болезни почек эти классы назначают независимо от исходного уровня глюкозы.
¶Комбинированная терапия
При недостаточном эффекте монотерапии применяют комбинации препаратов с разными механизмами действия. Распространённые схемы включают метформин с ингибитором ДПП-4, метформином с ингибитором SGLT2 или метформин с агонистом рецепторов ГПП-1. Комбинация позволяет достичь целевого гликированного гемоглобина (обычно менее 7 %, а у отдельных пациентов — индивидуально) при меньшем риске побочных эффектов, чем при наращивании дозы одного средства.
¶Инсулинотерапия
Инсулин остаётся наиболее мощным средством снижения глюкозы и применяется при выраженной гипергликемии, декомпенсации, временных состояниях (инфекции, операции) или прогрессирующем течении болезни. Обычно используют базальные инсулины длительного действия, при необходимости — в комбинации с препаратами других классов. Инсулинотерапия требует обучения пациента и контроля гипогликемий.
¶Что понимают под «эффективностью»
В клинической практике эффективность оценивают по нескольким параметрам одновременно: степень снижения гликированного гемоглобина, влияние на массу тела, риск гипогликемии, воздействие на сердечно-сосудистую систему и почки, переносимость и стоимость. По способности снижать глюкозу лидируют инсулин, сульфонилурея и агонисты ГПП-1; по влиянию на вес и сердечно-сосудистые исходы — агонисты ГПП-1 и ингибиторы SGLT2; по безопасности и универсальности первой линии — метформин. Поэтому вопрос о «самом эффективном лекарстве» корректнее переформулировать как вопрос о наиболее подходящем препарате для конкретного пациента.
¶Немедикаментозные факторы
Эффективность любой лекарственной терапии существенно зависит от диеты, физической активности, снижения массы тела и контроля артериального давления и липидов. Немедикаментозные меры способны сами по себе снижать гликированный гемоглобин и уменьшать потребность в препаратах. Назначение и коррекцию терапии должен проводить врач-эндокринолог; самостоятельный выбор препаратов недопустим.
IRONLIVE — база данных и аналитика по компаниям России.
На главную IRONLIVE →