Лекарственная терапия приливов при климаксе¶

Приливы при климаксе — внезапные эпизоды ощущения жара, возникающие на фоне угасания функции яичников и снижения уровня эстрогенов. Это наиболее частая жалоба женщин в перименопаузе и постменопаузе: по данным разных исследований, от 50 до 80 % женщин испытывают приливы той или иной интенсивности. Для их устранения применяется несколько классов лекарственных средств — от гормональных препаратов до негормональных антидепрессантов и растительных экстрактов. Выбор препарата определяется выраженностью симптомов, наличием противопоказаний и сопутствующих заболеваний.

¶Механизм приливов

Приливы связаны с нарушением терморегуляции в гипоталамусе на фоне падения уровня эстрогенов. Снижение концентрации эстрогенов изменяет работу нейронов терморегуляторного центра, сужает «зону комфорта» между порогами потоотделения и озноба. В результате даже небольшое повышение температуры тела запускает периферическую вазодилатацию: возникает жар, покраснение кожи лица и шеи, потоотделение, иногда сердцебиение. Эпизод длится от 1 до 5 минут, может повторяться десятки раз в сутки и существенно нарушать сон и качество жизни.

¶Менопаузальная гормональная терапия

Основным патогенетическим методом лечения остаётся менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — восполнение дефицита эстрогенов. Препараты эстрогенов (пероральные, трансдермальные, вагинальные) при отсутствии противопоказаний уменьшают частоту и выраженность приливов в среднем на 75–90 %.

Женщинам с удалённой маткой назначают монотерапию эстрогенами; при интактной матке эстрогены обязательно сочетают с прогестагеном для защиты эндометрия. МГТ противопоказана при раке молочной железы и эндометрия в анамнезе, недиагностированных кровотечениях, острых тромбозах, тяжёлых заболеваниях печени. Назначение и контроль проводит врач.

¶Негормональные рецептурные препараты

При противопоказаниях к МГТ или отказе от неё применяются негормональные средства, эффективность которых подтверждена клиническими исследованиями.

• Антидепрессанты (СИОЗС и СИОЗСН). Низкие дозы пароксетина, циталопрама, эсциталопрама, венлафаксина уменьшают частоту приливов примерно на 50–60 %. Эффект наступает быстрее, чем антидепрессивное действие.
• Габапентин. Противосудорожное средство, снижает частоту и интенсивность приливов, особенно эффективно при ночных приливах и нарушениях сна.
• Клонидин. Агонист α2-адренорецепторов, применяется ограниченно из-за побочных эффектов (сухость во рту, сонливость).
• Оксибутинин. Антихолинергический препарат, показал умеренную эффективность в ряде исследований.

¶Растительные и безрецептурные средства

К негормональным средствам безрецептурного отпуска относят экстракты цимицифуги (клопогона), красного клевера, сои (изофлавоны), дикого ямса. Их эффективность в плацебо-контролируемых исследованиях варьирует: часть работ показывает умеренное уменьшение приливов, часть — эффект, сопоставимый с плацебо. Цимицифуга — наиболее изученное средство этой группы; при длительном применении требуется контроль показателей печени.

Витамин E, магний, витамины группы B не имеют доказанной самостоятельной эффективности против приливов, но могут применяться как вспомогательные средства.

¶Образ жизни как дополнение

Немедикаментозные меры не заменяют лекарства, но снижают частоту эпизодов:

• отказ от алкоголя, кофеина, острой пищи — типичных триггеров;
• поддержание прохладной температуры в помещении, многослойная одежда;
• регулярная физическая активность;
• снижение массы тела при избыточной;
• техники релаксации и когнитивно-поведенческая терапия, снижающие субъективную тяжесть приливов.

¶Выбор препарата

Алгоритм выбора строится на нескольких факторах. При выраженных приливах и отсутствии противопоказаний предпочтительна МГТ как наиболее эффективный метод. При наличии противопоказаний, при раке молочной железы в анамнезе или по желанию женщины рассматриваются негормональные препараты: антидепрессанты, габапентин, растительные экстракты. Лёгкие приливы нередко купируются коррекцией образа жизни.

Клинические рекомендации подчёркивают индивидуальный подход: доза, форма и длительность приёма подбираются врачом с учётом анамнеза, возраста, времени, прошедшего с менопаузы, и сопутствующих заболеваний. Самолечение гормональными средствами недопустимо.