Лекарства для лечения атрофического гастрита¶

Атрофический гастрит — хроническое заболевание желудка, характеризующееся прогрессирующей потерей специализированных желёз слизистой оболочки, уменьшением числа париетальных и главных клеток и замещением нормального эпителия фиброзной тканью или кишечным (метаплазия) и пилорическим эпителием. Поскольку именно эти клетки вырабатывают соляную кислоту, пепсиноген и внутренний фактор Касла, заболевание сопровождается снижением кислотности вплоть до ахлоргидрии, нарушением переваривания белков и дефицитом витамина B12. Этиопатогенетически выделяют два основных типа: аутоиммунный (тип A), при котором образуются антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору, и бактериальный (тип B), связанный с длительной инфекцией Helicobacter pylori. Реже встречается химический (рефлюкс-гастрит) и смешанный тип.

Специфической терапии, полностью восстанавливающей утраченные железы, на сегодняшний день не существует. Лечение направлено на устранение этиологического фактора, замедление прогрессирования атрофии, коррекцию секреторной недостаточности и профилактику связанных с ней дефицитных состояний — прежде всего B12-дефицитной анемии и нарушений всасывания. Ниже перечислены основные группы препаратов.

¶Эрадикация Helicobacter pylori

При подтверждённой инфекции H. pylori эрадикация рассматривается как ключевая мера, способная затормозить прогрессирование атрофии, особенно на ранних стадиях. Стандартом остаётся четырёхкомпонентная схема первой линии: ингибитор протонной помпы (омепразол, эзомепразол, рабепразол, пантопразол), висмута трикалия дицитрат, два антибактериальных препарата (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, тетрациклин в различных комбинациях). Длительность курса — 10–14 дней. При неэффективности назначают схемы второй линии с фторхинолонами (левофлоксацин) или рифабутином. Контроль эрадикации проводят не ранее чем через 4–6 недель после окончания лечения.

¶Заместительная терапия секреторной недостаточности

При выраженной атрофии и ахлоргидрии применяют заместительную терапию:

• Препараты соляной кислоты — разведённая хлористоводородная кислота, принимаемая во время еды; используются ограниченно из-за раздражающего действия на слизистую.
• Пепсин и комбинированные препараты (ацидин-пепсин, абомин) — восполняют протеолитическую активность желудочного сока.
• Горькие травы и горечи (настойка полыни, корневища аира) — стимулируют остаточную секрецию и аппетит.

Эти средства назначают при отсутствии признаков метаплазии и сохранённой моторике; их эффективность при глубокой атрофии ограничена.

¶Коррекция дефицитных состояний

Аутоиммунный атрофический гастрит закономерно приводит к нарушению всасывания витамина B12, поскольку утрачивается внутренний фактор Касла. Пациентам назначают цианокобаламин или гидроксокобаламин внутримышечно, часто пожизненно, с индивидуальным подбором кратности инъекций. Дополнительно контролируют уровень железа (при сопутствующем дефиците назначают препараты железа перорально или парентерально), фолиевой кислоты, витамина D и кальция, поскольку атрофия и метаплазия нарушают их усвоение.

¶Цитопротекторы и средства, улучшающие трофику

Для поддержки слизистой применяют:

• Висмута трикалия дицитрат — образует защитную плёнку, обладает антихеликобактерным действием;
• Ребамипид — повышает синтез простагландинов, улучшает кровоснабжение и регенерацию эпителия;
• Мизопростол — синтетический аналог простагландина E1;
• Облепиховое масло, солодка, экстракт листьев подорожника — растительные средства с обволакивающим и противовоспалительным эффектом.

¶Симптоматическая терапия

При болях, диспепсии и рефлюксе назначают прокинетики (домперидон, итоприд), спазмолитики (мебеверин), антациды. При сопутствующей железодефицитной анемии — ферропрепараты. При развитии B12-дефицитной анемии тяжёлой степени возможна госпитализация с гемотрансфузией.

¶Диспансерное наблюдение и онконастороженность

Атрофический гастрит с кишечной метаплазией относится к предраковым состояниям, поэтому пациенты подлежат регулярной эндоскопии с биопсией и гистологическим исследованием (в среднем раз в 1–3 года в зависимости от степени атрофии и метаплазии). Медикаментозная терапия в этом контексте дополняется отказом от курения, ограничением алкоголя, диетой с достаточным содержанием белка и витаминов.

¶Ограничения доказательной базы

Большинство препаратов заместительной терапии (соляная кислота, пепсин) имеют слабую доказательную базу и применяются по клиническому опыту. Эрадикация H. pylori и коррекция B12-дефицита — единственные вмешательства с убедительно подтверждённым влиянием на исходы. Полное восстановление атрофированной слизистой на сегодня считается недостижимым; цель лечения — замедление прогрессирования и предотвращение осложнений.