Лечение грибковых инфекций уха¶

Отомикоз — грибковое инфекционное заболевание наружного, реже среднего уха, вызываемое преимущественно плесневыми и дрожжеподобными грибами. Относится к группе микозов ЛОР-органов и составляет, по разным оценкам, от 5 до 20 % всех воспалительных заболеваний наружного уха. Основу медикаментозной терапии составляют противогрибковые препараты местного действия, реже — системные антимикотики.

¶Причины и возбудители

Возбудителями чаще всего выступают грибы родов Aspergillus (особенно A. niger, A. fumigatus), Candida (C. albicans, C. parapsilosis), реже — Penicillium, Mucor, Alternaria, Rhizopus. Дрожжеподобные грибы рода Candida преобладают при острых формах, плесневые — при хроническом течении.

Предрасполагающие факторы:

• длительное применение антибиотиков широкого спектра действия (особенно местных капель с антибиотиками);
• сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция;
• гормональная терапия, цитостатики;
• повышенная влажность в наружном слуховом проходе (плавание, работа в сырости);
• травмы, расчёсывание уха, использование ватных палочек;
• узкий или деформированный слуховой проход, серные пробки;
• ношение слуховых аппаратов, наушников-вкладышей.

¶Симптомы

Клиническая картина включает зуд в ухе (ведущий симптом), ощущение заложенности, выделения (от серо-белых до чёрных или зеленоватых, в зависимости от вида гриба), боль при жевании и надавливании на козелок, снижение слуха при обтурации просвета мицелием или пробкой. При отоскопии видны налёт, мицелиальные плёнки, гиперемия и мацерация кожи. Температура тела обычно нормальная.

¶Противогрибковые препараты местного действия

Основной метод лечения — местная антимикотическая терапия. Препараты выпускаются в виде капель, мазей, кремов, растворов для промывания.

Перед введением капель слуховой проход очищают от мицелия и серных масс — механически (промывание тёплым раствором антисептика, например хлоргексидином или мирамистином) либо с помощью отсоса у врача. Самостоятельное ковыряние в ухе ватными палочками не рекомендуется: оно травмирует кожу и способствует рецидиву.

Капли закапывают 2–4 раза в сутки, курс — от 10–14 дней до 4 недель; при хроническом течении лечение продлевают до исчезновения возбудителя по данным повторного посева. Крем или мазь наносят на кожу слухового прохода тонким слоем.

¶Системная терапия

При выраженном воспалении, распространении процесса на среднее ухо, неэффективности местного лечения или отомикозе на фоне иммунодефицита назначают пероральные антимикотики:

• итраконазол — 100–200 мг/сут, курс 2–4 недели;
• флуконазол — 50–150 мг/сут, преимущественно при кандидозе;
• тербинафин — 250 мг/сут, при плесневых микозах;
• кетоконазол — внутрь применяется ограниченно из-за гепатотоксичности;
• вориконазол, позаконазол — при тяжёлых инвазивных формах, в условиях стационара.

Системные препараты назначает только врач: они имеют противопоказания (беременность, заболевания печени, взаимодействие с другими лекарствами).

¶Вспомогательные меры

• Устранение предрасполагающих факторов: отмена местных антибиотиков, коррекция уровня глюкозы при диабете, лечение иммунодефицита.
• Туалет уха: удаление мицелия и эпидермальных масс.
• Обработка кожи антисептиками (хлоргексидин, мирамистин, раствор борной кислоты).
• Подсушивание слухового прохода, защита от воды во время лечения.
• Десенсибилизирующая и противозудная терапия при выраженном зуде (антигистаминные средства).

¶Особенности у разных групп пациентов

У детей отомикоз встречается реже и часто связан с купанием или попаданием воды; применяются те же местные препараты в возрастных дозировках, системные антимикотики — по строгим показаниям. У пожилых и пациентов с диабетом выше риск хронизации и перехода в инвазивные формы. При перфорации барабанной перепонки ряд капель (в частности, содержащих спирт или некоторые азолы) противопоказан — требуется консультация оториноларинголога.

¶Профилактика

Профилактика включает отказ от бесконтрольного применения антибактериальных капель, тщательное высушивание ушей после плавания и душа, отказ от ватных палочек, своевременное лечение сахарного диабета и иммунных нарушений, гигиену слуховых аппаратов и наушников. При склонности к рецидивам проводят повторные посевы отделяемого и при необходимости — поддерживающую противогрибковую терапию.

¶Диагностика

Диагноз подтверждают микроскопией отделяемого (обнаружение мицелия или дрожжевых клеток) и посевом на питательные среды с определением вида возбудителя и чувствительности к антимикотикам. Дифференцируют отомикоз от бактериального наружного отита, экземы, псориаза слухового прохода, контактного дерматита. Самолечение без уточнения возбудителя часто приводит к рецидивам и смене возбудителя на устойчивые штаммы.