Ксарелто как антикоагулянт прямого действия¶

Ксарелто — торговое наименование лекарственного препарата, действующим веществом которого является ривароксабан. Относится к группе прямых пероральных антикоагулянтов (прямых ингибиторов фактора свёртывания крови Xa). Выпускается в форме таблеток, покрытых плёночной оболочкой, в дозировках 2,5; 10; 15 и 20 мг. Применяется для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий. Оригинальный препарат производится немецкой фармацевтической компанией Bayer; после истечения патентной защиты зарегистрированы воспроизведённые аналоги (дженерики).

¶Действующее вещество и механизм действия

Ривароксабан — низкомолекулярное синтетическое соединение, которое избирательно и обратимо блокирует активный центр фактора Xa. Фактор Xa занимает ключевое место в каскаде коагуляции: он превращает протромбин в тромбин, а тромбин, в свою очередь, катализирует переход фибриногена в фибрин — основу тромба. Подавление фактора Xa снижает образование тромбина и, как следствие, замедляет формирование фибринового сгустка.

В отличие от непрямых антикоагулянтов (например, варфарина), ривароксабан действует непосредственно на фактор свёртывания, не требуя участия антитромбина III и не влияя на синтез витамин-K-зависимых факторов в печени. Это обеспечивает предсказуемый эффект и позволяет назначать препарат в фиксированных дозах без регулярного лабораторного контроля международного нормализованного отношения (МНО).

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь ривароксабан быстро всасывается; биодоступность при дозе 20 мг составляет около 66 % натощак и повышается при приёме с пищей. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2–4 часа. Период полувыведения у взрослых составляет примерно 5–13 часов и зависит от возраста и функции почек. Около 92–95 % вещества связывается с белками плазмы. Выводится примерно на треть в неизменённом виде почками и на две трети — в виде метаболитов, преимущественно через кишечник. У пациентов с почечной недостаточностью выведение замедляется, что требует коррекции дозы или отказа от применения.

¶Показания к применению

Препарат применяется по нескольким основным направлениям:

• профилактика венозной тромбоэмболии у взрослых после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава;
• лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, а также профилактика их рецидивов;
• профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий;
• в комбинации с ацетилсалициловой кислотой — профилактика атеротромботических событий у пациентов с острым коронарным синдромом или хронической ишемической болезнью сердца и заболеваниями периферических артерий.

Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от показания, возраста, массы тела и функции почек.

¶Противопоказания и ограничения

К абсолютным противопоказаниям относятся активное клинически значимое кровотечение, наличие повреждений или состояний с высоким риском кровотечения, тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 15 мл/мин), заболевания печени с нарушением свёртываемости и сопутствующий приём других антикоагулянтов (за исключением случаев перехода с одного препарата на другой). Препарат не применяется при беременности и в период грудного вскармливания.

С осторожностью назначают при умеренной почечной недостаточности, при риске падений, при одновременном приёме нестероидных противовоспалительных средств и антиагрегантов, а также пациентам пожилого возраста.

¶Побочные эффекты

Наиболее частым нежелательным эффектом является кровотечение различной локализации — носовые, десневые, желудочно-кишечные, урогенитальные, а также кровоизлияния в ткани и полости. Возможны анемия, головокружение, головная боль, повышение активности печёночных ферментов, тошнота. Редко наблюдаются внутричерепные кровоизлияния, которые представляют наибольшую опасность. При появлении признаков серьёзного кровотечения требуется немедленное обращение за медицинской помощью.

Специфического антидота долгое время не существовало; в настоящее время зарегистрирован рекомбинантный препарат андэксанет альфа, нейтрализующий эффект ривароксабана, однако его доступность ограничена.

¶Взаимодействия

Ривароксабан является субстратом ферментов цитохрома P450 (прежде всего CYP3A4) и транспортного белка P-гликопротеина. Совместный приём с мощными ингибиторами этих систем (азоловые противогрибковые средства, некоторые антибиотики-макролиды, ингибиторы протеазы ВИЧ) повышает концентрацию препарата и риск кровотечений. Индукторы ферментов (рифампицин, карбамазепин, зверобой) снижают его эффективность. Одновременное применение с другими антикоагулянтами, антиагрегантами и нестероидными противовоспалительными средствами увеличивает риск геморрагических осложнений.

¶История и место в терапии

Ривароксабан был синтезирован в начале 2000-х годов и впервые одобрен в Европейском союзе в 2008 году, в США — в 2011 году. Его появление стало частью перехода клинической практики от непрямых антикоагулянтов, требующих постоянного лабораторного мониторинга и диетических ограничений, к прямым пероральным препаратам с предсказуемой фармакокинетикой. Наряду с апиксабаном и дабигатраном ривароксабан входит в группу так называемых новых, или прямых пероральных антикоагулянтов.

Препарат включён в клинические рекомендации по кардиологии, сосудистой хирургии, ортопедии и неврологии во многих странах, в том числе в Российской Федерации. Отпускается по рецепту врача; самостоятельное назначение и отмена недопустимы.

¶Особые указания

Перед началом терапии оценивают функцию почек и печени, а также риск кровотечений по специальным шкалам. Пациентам, которым предстоят хирургические вмешательства, препарат временно отменяют за определённый срок до операции в зависимости от риска кровотечения и функции почек. При пропуске очередной дозы рекомендуется принять её как можно скорее, если до следующей осталось более половины интервала; удваивать дозу не следует.