Клопидогрель: антиагрегант, показания и аналоги¶

Клопидогрель — антиагрегантный лекарственный препарат, относящийся к группе тиенопиридинов. Применяется для профилактики тромботических осложнений при атеросклеротических поражениях сосудов, после инфаркта миокарда, ишемического инсульта и эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Выпускается преимущественно в форме таблеток, покрытых оболочкой, с дозировкой 75 мг (реже 300 мг — для нагрузочной дозы). Отпускается по рецепту врача.

¶Механизм действия

Клопидогрель является пролекарством: после приёма внутрь он метаболизируется в печени с участием ферментов цитохрома P450 (прежде всего CYP2C19) и превращается в активный метаболит. Последний необратимо связывается с P2Y12-рецепторами тромбоцитов, блокируя связывание АДФ с этими рецепторами. Это подавляет активацию гликопротеинового комплекса GPIIb/IIIa и препятствует агрегации тромбоцитов.

Эффект развивается постепенно: при приёме 75 мг в сутки полное подавление агрегации достигается через 3–7 дней. При использовании нагрузочной дозы 300–600 мг терапевтический эффект наступает в течение 2–6 часов. После отмены препарата функция тромбоцитов восстанавливается примерно через 5–7 дней, поскольку клопидогрель действует необратимо, а тромбоциты не синтезируют новые рецепторы.

¶Показания к применению

Согласно инструкции, клопидогрель назначают в следующих случаях:

• острый коронарный синдром (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой);
• профилактика тромбозов после имплантации коронарных стентов, в том числе стентов с лекарственным покрытием;
• недавно перенесённый инфаркт миокарда, ишемический инсульт или диагностированная облитерирующая болезнь периферических артерий;
• профилактика атеротромботических событий у пациентов с высоким риском;
• в составе двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) после чрескожных коронарных вмешательств.

¶Режим дозирования

Стандартная поддерживающая доза для взрослых — 75 мг один раз в сутки, независимо от приёма пищи. При остром коронарном синдроме и перед стентированием часто применяется нагрузочная доза 300 или 600 мг однократно. Длительность терапии определяется врачом: после стентирования она обычно составляет от 6 до 12 месяцев, при высоком риске — дольше. Пациентам старше 75 лет нагрузочная доза может не назначаться. Коррекция дозы при почечной или печёночной недостаточности не разработана; при тяжёлой печёночной недостаточности препарат противопоказан.

¶Противопоказания и побочные эффекты

Препарат противопоказан при активном кровотечении (в том числе внутричерепном), тяжёлой печёночной недостаточности, гиперчувствительности к компонентам. С осторожностью применяется при повышенном риске кровотечений, недавних травмах и хирургических вмешательствах.

Наиболее частые нежелательные реакции:

• кровотечения различной локализации (носовые, желудочно-кишечные, подкожные гематомы);
• диспепсия, боли в животе, диарея;
• головная боль, головокружение;
• кожная сыпь, зуд;
• редко — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, нейтропения.

При планировании операций препарат обычно отменяют за 5–7 дней до вмешательства.

¶Цена и формы выпуска

Клопидогрель выпускается в виде таблеток 75 мг в упаковках по 14, 28, 30 или 84 штуки. Стоимость зависит от производителя, региона и аптечной сети. Оригинальный препарат (Плавикс) существенно дороже дженериков. Ориентировочные цены на дженерики в аптеках России — от нескольких сотен рублей за упаковку из 28 таблеток; оригинальный препарат может стоить в несколько раз дороже. Точную цену следует уточнять в конкретной аптеке, поскольку она меняется.

¶Аналоги

К аналогам клопидогреля относятся препараты с тем же действующим веществом (дженерики) и вещества из других групп с сопоставимым действием:

Тикагрелор и прасугрел действуют обратимо и часто применяются у пациентов с острым коронарным синдромом. Замена препарата возможна только по решению врача.

¶Отзывы и практика применения

В клинической практике клопидогрель остаётся одним из наиболее назначаемых антиагрегантов. Пациенты в отзывах чаще отмечают доступность дженериков и удобство однократного приёма, однако сообщают о побочных эффектах — гематомах и дискомфорте в желудке. Врачи подчёркивают необходимость контроля свёртываемости и приверженности терапии: самостоятельная отмена препарата после стентирования повышает риск тромбоза стента. Эффективность клопидогреля может снижаться у носителей определённых вариантов гена CYP2C19, что в ряде случаев требует смены препарата.

Применение клопидогреля должно проводиться под наблюдением специалиста; самостоятельное начало или прекращение терапии недопустимо.