Гормональная терапия при климаксе¶

Менопаузальная гормональная терапия — метод медикаментозной коррекции симптомов климактерического периода, основанный на восполнении дефицита эстрогенов и (или) прогестагенов, возникающего при угасании функции яичников. Приливы (вазомоторные симптомы) являются наиболее частым проявлением климактерического синдрома и основной мишенью такой терапии.

¶Физиологические основы

Климакс — это естественный этап старения женской репродуктивной системы, при котором постепенно снижается выработка эстрогенов яичниками. Эстрогены влияют не только на репродуктивные органы, но и на терморегуляцию, костную ткань, сосудистый тонус, кожу и слизистые оболочки. Их дефицит запускает комплекс вегетативных и обменных нарушений.

Прилив представляет собой внезапное ощущение жара в области лица, шеи и груди, сопровождающееся покраснением кожи, потоотделением, учащением пульса и иногда ознобом. Механизм связывают с сужением «термонейтральной зоны» гипоталамуса: при снижении уровня эстрогенов даже небольшие колебания температуры тела воспринимаются как перегрев, и организм запускает реакцию охлаждения. Эпизоды длятся от 30 секунд до нескольких минут и могут повторяться до 10–20 раз в сутки, особенно ночью.

¶Виды гормональной терапии

Препараты подбираются индивидуально с учётом возраста, стадии климакса, наличия матки и сопутствующих заболеваний.

Прогестаген в комбинированных схемах необходим для защиты эндометрия от гиперплазии, вызываемой «чистыми» эстрогенами. Режимы бывают циклическими (с перерывами) и непрерывными.

¶Пути введения

• Пероральные — таблетки, проходят через печень.
• Трансдермальные — пластыри, гели, спреи; минуют первичный метаболизм в печени.
• Вагинальные — свечи, кремы, кольца; применяются преимущественно при урогенитальных нарушениях.
• Инъекционные и имплантируемые — пролонгированные формы.

Трансдермальные формы считаются предпочтительными при склонности к тромбозам и при нарушениях липидного обмена.

¶Эффективность

Менопаузальная гормональная терапия признана наиболее действенным методом устранения приливов. По данным клинических исследований, она уменьшает частоту и выраженность вазомоторных симптомов в среднем на 65–90 % в течение первых месяцев приёма. Параллельно снижается риск постменопаузального остеопороза и переломов, улучшается состояние слизистых и кожи.

Эффект развивается постепенно: заметное облегчение обычно наступает через 2–4 недели, полный эффект — к концу второго-третьего месяца. При отмене препарата симптомы часто возвращаются.

¶Негормональные альтернативы

При противопоказаниях или отказе от гормонов применяются:

• Антидепрессанты (венлафаксин, пароксетин, эсциталопрам) в низких дозах;
• Габапентин и прегабалин — противосудорожные средства с доказанным эффектом против приливов;
• Клонидин — гипотензивный препарат;
• Фитопрепараты с изофлавонами сои и красного клевера;
• Образ жизни: отказ от алкоголя, кофеина и острой пищи, снижение массы тела, регулярная физическая активность.

Эффективность растительных средств уступает гормональной терапии и нередко сопоставима с плацебо.

¶Противопоказания и риски

Гормональная терапия не назначается при:

• раке молочной железы и эндометрия в анамнезе;
• недиагностированных кровотечениях из половых путей;
• тромбозах и тромбоэмболиях;
• тяжёлых заболеваниях печени;
• острых сердечно-сосудистых событиях.

К относительным рискам относят некоторое повышение вероятности рака молочной железы при длительном приёме комбинированных препаратов, а также венозных тромбозов. Современные рекомендации предполагают назначение терапии в минимально эффективной дозе и преимущественно в течение первых 5 лет после менопаузы («окно терапевтической возможности»), когда соотношение пользы и риска наиболее благоприятно.

¶Наблюдение

Перед началом лечения проводят гинекологический осмотр, маммографию, УЗИ органов малого таза, исследование липидного профиля и свёртывающей системы. Контрольные осмотры назначают через 1–3 месяца после старта, затем ежегодно. Решение о продлении или отмене терапии принимается индивидуально.