Гонадотропин: сроки введения в протоколах ЭКО¶

Гонадотропин — общее название группы гормональных препаратов (гонадотропинов), которые применяются в репродуктивной медицине для стимуляции роста и созревания фолликулов в яичниках. В контексте вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) под этим термином чаще всего понимают фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и препараты на их основе — менотропины, а также хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Вопрос о том, когда именно вводить гонадотропин, относится к области клинической практики и решается индивидуально в рамках протокола контролируемой овариальной стимуляции (КОС).

¶Терминологическое уточнение

Строго говоря, «гонадотропины» — это эндогенные гормоны передней доли гипофиза (ФСГ и ЛГ) и плацентарный ХГЧ. В репродуктологии этим словом обозначают и лекарственные средства:

• рекомбинантный ФСГ (фоллитропин альфа, бета);
• менотропин — очищенный ФСГ и ЛГ, получаемый из мочи;
• рекомбинантный ЛГ (лутропин альфа);
• ХГЧ — препарат, имитирующий действие ЛГ и применяемый для финального созревания ооцитов.

Именно последняя группа чаще всего подразумевается, когда речь идёт о «введении гонадотропина» для запуска овуляции, тогда как ФСГ и менотропины вводят ежедневно на протяжении всей стимуляции.

¶Сроки введения в цикле стимуляции

В стандартном протоколе ЭКО гонадотропины начинают вводить в раннюю фолликулярную фазу — обычно на 2–3-й день менструального цикла. Точкой отсчёта служит не календарная дата, а начало менструации и данные ультразвукового исследования, подтверждающие отсутствие крупных фолликулов и функциональных кист.

Дальнейшие сроки определяются не жёстким графиком, а динамикой фолликулогенеза, которую отслеживают по УЗИ и уровню эстрадиола в крови.

¶Триггер финального созревания

Ключевой момент, который чаще всего имеют в виду под вопросом «когда ставить гонадотропин», — это введение триггера овуляции. В естественном цикле пиковый выброс ЛГ запускает финальное созревание ооцита и разрыв фолликула. В протоколе ЭКО этот выброс имитируют инъекцией ХГЧ или агониста гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).

Оптимальное время для триггера определяется совокупностью признаков:

• диаметр не менее двух фолликулов 18 мм или трёх фолликулов 17 мм;
• соответствующий рост уровня эстрадиола (обычно 150–300 пг/мл на каждый фолликул диаметром более 14 мм);
• достаточная толщина эндометрия (не менее 7–8 мм).

Забор ооцитов проводят строго через 34–36 часов после инъекции ХГЧ. Это «окно» отражает физиологическое время между пиком ЛГ и овуляцией. Если пункцию выполнить раньше, ооциты могут быть незрелыми; если позже — фолликул может овулировать спонтанно, и яйцеклетка будет потеряна.

¶Особенности при криопротоколе и переносе

При переносе эмбрионов в свежем цикле после пункции назначают поддержку лютеиновой фазы препаратами прогестерона, а иногда и дополнительными дозами ХГЧ. В криопротоколах (с переносом размороженных эмбрионов) гонадотропины могут не использоваться вовсе, если применяется схема на заместительной гормональной терапии. В таких случаях вопрос о сроках введения гонадотропина не возникает.

Если же криопротокол проводится в естественном или модифицированном цикле, триггер ХГЧ вводят при достижении доминантным фолликулом 17–18 мм, чтобы синхронизировать момент овуляции с днём переноса эмбриона.

¶Факторы, влияющие на выбор срока

Сроки введения гонадотропинов не универсальны и зависят от:

• возраста пациентки и овариального резерва (уровень антимюллерова гормона, число антральных фолликулов);
• диагноза (синдром поликистозных яичников требует особой осторожности из-за риска гиперстимуляции);
• выбранного протокола — «длинного» с агонистами ГнРГ или «короткого» с антагонистами;
• ответа яичников на предыдущие попытки стимуляции.

При «длинном» протоколе сначала проводят десенситизацию гипофиза агонистом ГнРГ, и только после подтверждения подавления функции гипофиза (обычно через 10–14 дней) добавляют гонадотропины. При «коротком» протоколе антагонист вводят с 5–6-го дня стимуляции, когда уровень эстрадиола начинает расти.

¶Риски и контроль

Основное осложнение стимуляции — синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), риск которого возрастает при высоких дозах гонадотропинов и большом числе созревающих фолликулов. В таких случаях вместо ХГЧ в качестве триггера применяют агонист ГнРГ, что снижает вероятность СГЯ, но требует иной тактики поддержки лютеиновой фазы.

Контроль сроков осуществляет врач-репродуктолог на основании данных УЗИ и гормональных анализов. Самостоятельная корректировка доз и времени инъекций недопустима.

¶Значение точности Timing

Своевременность введения гонадотропинов напрямую влияет на число полученных зрелых ооцитов, качество эмбрионов и итоговую вероятность наступления беременности. Отклонение от оптимального «окна» даже на несколько часов может снизить результативность протокола, поэтому в клиниках ВРТ время инъекций назначают с точностью до получаса.