Гомоцистеин как фактор риска¶

Гомоцистеин — серосодержащая аминокислота, образующаяся в организме человека в процессе метаболизма метионина. В норме гомоцистеин не поступает с пищей в значимых количествах и не используется для синтеза белка; его концентрация в плазме крови служит биохимическим маркером состояния обмена метионина и связанных с ним витаминов. Повышенный уровень гомоцистеина (гипергомоцистеинемия) рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и ряда других заболеваний.

¶Метаболизм

Гомоцистеин образуется при деметилировании метионина — незаменимой аминокислоты, получаемой из белковой пищи. Далее он может быть утилизирован двумя основными путями:

• Реметилирование — обратное превращение в метионин при участии ферментов метионинсинтазы и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Этот путь зависит от витамина B9 (фолатов) и витамина B12 (кобаламина).
• Транссульфурация — превращение в цистеин через ферменты цистатионин-бета-синтазу и цистатионин-гамма-лиазу; требует витамина B6 (пиридоксина).

Нарушение любого из этих путей — дефицит витаминов, генетические дефекты ферментов, заболевания почек или печени — ведёт к накоплению гомоцистеина в крови.

¶Норма и классификация

Ориентировочные референсные значения общего гомоцистеина в плазме:

Тяжёлая форма встречается редко и обычно связана с наследственными энзимопатиями (например, дефицит цистатионин-бета-синтазы при гомоцистинурии). Умеренное повышение распространено шире и чаще обусловлено образом жизни и питанием.

¶Механизмы патогенного действия

Предполагаемые механизмы повреждающего влияния гомоцистеина включают:

• Эндотелиальную дисфункцию — прямое токсическое действие на клетки внутренней оболочки сосудов, снижение биодоступности оксида азота.
• Окислительный стресс — стимуляция перекисного окисления липидов, входящих в состав липопротеинов низкой плотности.
• Провоспалительные и протромбогенные эффекты — активация факторов свёртывания, усиление агрегации тромбоцитов, стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток.
• Влияние на метилирование ДНК — нарушение эпигенетической регуляции генов.

¶Связь с заболеваниями

Эпидемиологические исследования устойчиво показывают ассоциацию повышенного гомоцистеина с:

• атеросклерозом и ишемической болезнью сердца;
• ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками;
• венозным тромбозом и тромбоэмболией;
• когнитивным снижением и деменцией, включая болезнь Альцгеймера;
• остеопорозом и переломами;
• осложнениями беременности (преэклампсия, невынашивание, дефекты нервной трубки плода).

При этом причинно-следственный характер связи остаётся предметом дискуссии: гипергомоцистеинемия может быть как причиной, так и следствием патологического процесса либо маркером сопутствующего дефицита витаминов.

¶Факторы риска повышения

• Дефицит витаминов B6, B9, B12;
• генетические варианты, в частности полиморфизм C677T гена MTHFR;
• хроническая болезнь почек;
• гипотиреоз, сахарный диабет;
• курение, злоупотребление алкоголем и кофе;
• приём некоторых лекарств (метотрексат, метформин, противосудорожные средства);
• пожилой возраст и мужской пол.

¶Коррекция

Основной метод снижения уровня гомоцистеина — восполнение дефицита фолатов, витаминов B6 и B12. Фортификация муки фолиевой кислотой в ряде стран привела к снижению средних концентраций гомоцистеина в популяции. Однако крупные рандомизированные исследования не подтвердили, что витаминная терапия сама по себе снижает частоту сердечно-сосудистых событий, что ограничивает её применение как самостоятельной меры профилактики.

¶Клиническое значение

Определение гомоцистеина используют при обследовании пациентов с ранними или необъяснимыми тромбозами, при подозрении на наследственные нарушения обмена, а также в рамках оценки витаминного статуса. Показатель рассматривают в комплексе с другими факторами риска, а не как изолированный диагностический критерий.