Эсциталопрам как антидепрессант¶

Эсциталопрам — антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), применяемый преимущественно для лечения депрессивных расстройств и тревожных состояний. Представляет собой S-энантиомер циталопрама — то есть один из двух зеркальных изомеров молекулы, обладающий существенно более высокой фармакологической активностью, чем рацемическая смесь. Выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой, и капель для приёма внутрь; в России и ряде других стран распространены дженерики под различными торговыми наименованиями.

¶История и разработка

Циталопрам был синтезирован в конце 1970-х — начале 1980-х годов в ходе поиска новых антидепрессантов с более избирательным механизмом действия, чем у трициклических препаратов. В 1989 году циталопрам был одобрен для клинического применения в Дании, а позднее — в других странах Европы и в США.

Дальнейшие исследования показали, что терапевтический эффект обусловлен главным образом одним из энантиомеров — S-формой, тогда как R-форма вносит ограниченный вклад и может быть связана с частью побочных эффектов. На этом основании был разработан очищенный S-энантиомер — эсциталопрам. Он был одобрен в Европе в 2002 году, а в США — в 2004 году. Выделение активного изомера позволило применять меньшие дозы при сопоставимой или большей эффективности.

¶Фармакология

Механизм действия эсциталопрама связан с блокированием белка-транспортёра серотонина в пресинаптической мембране нейронов. В результате обратный захват серотонина из синаптической щели замедляется, концентрация нейромедиатора в межклеточном пространстве возрастает, что постепенно приводит к усилению серотонинергической передачи. Именно этот эффект лежит в основе антидепрессивного и противотревожного действия.

Ключевые фармакокинетические характеристики:

• Всасывание. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте; пища на скорость всасывания практически не влияет.
• Биодоступность. Около 80 %.
• Период полувыведения. В среднем 27–32 часа, что позволяет принимать препарат один раз в сутки.
• Метаболизм. Происходит в печени с участием изоферментов цитохрома P450 (в первую очередь CYP2C19 и CYP3A4).
• Выведение. Преимущественно через почки в виде метаболитов.

Избирательность в отношении серотонинового транспортёра у эсциталопрама выше, чем у многих других СИОЗС, что снижает вероятность взаимодействия с гистаминовыми, адренергическими и холинергическими рецепторами.

¶Показания к применению

Эсциталопрам назначается при следующих состояниях:

Решение о назначении принимает врач-психиатр или иной специалист с соответствующей квалификацией. Препарат отпускается по рецепту.

¶Дозирование и приём

Стандартная начальная доза для взрослых составляет 10 мг в сутки; при необходимости она может быть увеличена, обычно до 20 мг. Для пожилых пациентов и лиц с нарушениями функции печени рекомендуются меньшие дозы. Терапевтический эффект развивается постепенно: заметное улучшение настроения обычно наступает через 2–4 недели, а полный эффект может формироваться до 6–8 недель. Прекращать приём резко не рекомендуется — отмену проводят постепенно, чтобы избежать синдрома отмены.

¶Побочные эффекты и риски

Наиболее частые нежелательные реакции связаны с избытком серотонина и включают тошноту, головную боль, бессонницу или сонливость, повышенную потливость, снижение аппетита, нарушения половой функции. Часть симптомов ослабевает по мере адаптации к препарату.

К серьёзным, но редким рискам относятся:

• Серотониновый синдром — при сочетании с другими серотонинергическими средствами.
• Удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что требует осторожности у пациентов с сердечными заболеваниями.
• Гипонатриемия — преимущественно у пожилых.
• Повышение риска суицидального поведения в начале терапии, особенно у молодых пациентов, что требует наблюдения в первые недели лечения.

Эсциталопрам не следует сочетать с ингибиторами моноаминоксидазы (иМАО) из-за высокого риска серотонинового синдрома; между приёмом этих групп препаратов выдерживают интервал.

¶Беременность и особые группы

Применение при беременности допускается только при явном превышении ожидаемой пользы над риском. Приём в третьем триместре может сопровождаться развитием у новорождённого так называемого синдрома адаптации (повышенная возбудимость, нарушения дыхания, трудности с кормлением). Препарат проникает в грудное молоко, поэтому при необходимости лечения в период лактации оценивают соотношение пользы и риска. Для детей и подростков применение ограничено и требует особой осторожности.

¶Взаимодействия

Клинически значимые взаимодействия возможны с:

• другими серотонинергическими препаратами (триптаны, трамадол, некоторые опиоиды);
• антикоагулянтами и антиагрегантами (повышается риск кровотечений);
• препаратами, удлиняющими интервал QT;
• ингибиторами и индукторами цитохрома P450, изменяющими концентрацию эсциталопрама в крови;
• алкоголем, усиливающим угнетение центральной нервной системы.

¶Место в терапии

Эсциталопрам относится к числу наиболее изученных и широко применяемых антидепрессантов группы СИОЗС. Его отличают удобный режим приёма (один раз в сутки), относительно высокая избирательность действия и предсказуемый профиль переносимости. В клинических рекомендациях он фигурирует как препарат первой линии при депрессии и ряде тревожных расстройств. При этом, как и другие антидепрессанты, он эффективен не у всех пациентов, а подбор терапии требует индивидуального подхода и врачебного контроля.