Дефицит витамина D у взрослых: лечение¶

Дефицит витамина D — состояние, при котором концентрация 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) в сыворотке крови ниже референсных значений. Согласно позициям большинства международных и российских клинических рекомендаций, недостаточность диагностируется при уровне 20–30 нг/мл (50–75 нмоль/л), а собственно дефицит — при значении менее 20 нг/мл (50 нмоль/л). Коррекция состояния у взрослых проводится препаратами витамина D (колекальциферол и эргокальциферол) в сочетании с кальцием и контролем лабораторных показателей. Самостоятельный выбор дозировок без анализа крови не рекомендуется, поскольку как дефицит, так и избыток витамина D опасны.

¶Почему возникает дефицит

Основной источник витамина D у человека — синтез в коже под действием ультрафиолетового излучения спектра B (UVB). Пищевые источники (жирная рыба, яичный желток, печень, обогащённые продукты) покрывают лишь небольшую часть суточной потребности. Дефицит формируется при недостаточной инсоляции (высокие широты, зимний период, закрытая одежда, работа в помещении), тёмной пигментации кожи, использовании солнцезащитных средств, а также при нарушении всасывания в кишечнике и метаболизма в печени и почках.

К группам риска относят пожилых людей, беременных и кормящих женщин, лиц с ожирением, пациентов после бариатрических операций, людей с хроническими заболеваниями почек, печени, воспалительными заболеваниями кишечника, а также принимающих противосудорожные препараты и глюкокортикоиды.

¶Препараты выбора

Для лечения дефицита применяются две формы витамина D:

• Колекальциферол (витамин D3) — предпочтительная форма, поскольку эффективнее повышает уровень 25(OH)D в крови и удерживается дольше, чем D2.
• Эргокальциферол (витамин D2) — растительного происхождения, применяется реже, преимущественно при непереносимости D3.

Активные метаболиты — кальцитриол и альфакальцидол — используются главным образом при нарушении почечной активации витамина и не являются средствами первого выбора для коррекции обычного дефицита, так как не повышают депо 25(OH)D.

Формы выпуска: масляные и водные растворы для приёма внутрь, капли, капсулы, таблетки. Водные растворы обычно лучше всасываются при нарушениях желчеотделения и всасывания жиров.

¶Схемы коррекции

Дозировки подбираются индивидуально по уровню 25(OH)D. Ориентировочные подходы, встречающиеся в клинических рекомендациях:

После достижения целевого уровня (обычно 30–50 нг/мл) переходят на поддерживающую дозу. Контроль 25(OH)D проводят через 8–12 недель от начала лечения, затем реже. Одновременно оценивают кальций крови и мочи, особенно при высоких дозах.

При нарушении всасывания применяются более высокие дозы или внутримышечные формы. При ожирении и на фоне глюкокортикоидов потребность в витамине выше в 2–3 раза.

¶Роль кальция и сопутствующих факторов

Витамин D регулирует всасывание кальция и фосфатов, поэтому при его дефиците часто страдает и минерализация костей. В ряде схем лечение дополняют препаратами кальция (500–1000 мг/сут) — при недостаточном поступлении с пищей. Магний участвует в метаболизме витамина D; его выраженный дефицит может снижать эффективность терапии.

¶Что не следует делать

Приём витамина D «на глаз» без анализа крови опасен: длительные высокие дозы способны вызвать гиперкальциемию с тошнотой, нарушением ритма сердца, поражением почек и камнеобразованием. Не рекомендуется сочетать несколько препаратов витамина D одновременно без пересчёта суммарной дозы. Передозировка витамина D не корректируется «отменой на день» — требуется медицинское наблюдение.

¶Профилактика

Профилактические дозы для взрослых обычно составляют 800–2000 МЕ/сут и зависят от региона проживания, сезона и группы риска. В северных широтах в осенне-зимний период профилактика показана практически всем взрослым. Дополнительно рекомендуются продукты, богатые витамином D, и умеренная инсоляция.

¶Когда обращаться к врачу

Диагностику и лечение дефицита витамина D проводит терапевт, эндокринолог или врач общей практики. Поводом для обследования служат хроническая усталость, мышечная слабость, боли в костях, частые переломы, а также наличие заболеваний, нарушающих метаболизм витамина. Лабораторное определение 25(OH)D — основной метод оценки статуса; определение активной формы 1,25(OH)2D для диагностики дефицита не используется.