Болезнь Кушинга: причины и терапия¶

Болезнь Кушинга — эндокринное заболевание, вызванное хроническим избытком кортизола в организме вследствие повышенной секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) аденомой гипофиза. Относится к группе эндогенных гиперкортицизмов и составляет около 70 % всех случаев синдрома Кушинга эндогенного происхождения. В отличие от экзогенного гиперкортицизма, связанного с приёмом глюкокортикоидов, болезнь Кушинга имеет эндогенную природу и требует иного подхода к диагностике и лечению.

¶Причины

Основная причина — аденома передней доли гипофиза, секретирующая АКТГ. Опухоль в большинстве случаев микроаденома (менее 10 мм); макроаденомы встречаются реже и чаще сопровождаются неврологической симптоматикой. Избыток АКТГ стимулирует кору надпочечников, что приводит к гиперплазии и гиперсекреции кортизола, а также андрогенов и минералокортикоидов.

Факторы, способствующие развитию, изучены не полностью. Отмечается преобладание у женщин в возрасте 20–40 лет (соотношение примерно 3–8:1). Большинство аденом спорадические; редкие случаи связаны с наследственными синдромами — болезнью Мен-1 (синдром МЭН-1), синдромом Маккьюна — Олбрайта, семейным изолированным аденоматозом гипофиза.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются постепенно, в течение месяцев и лет:

• центральное ожирение с лунообразным лицом, жировым «горбом» на шее, истончением конечностей;
• багрово-фиолетовые стрии на животе, бёдрах, груди;
• артериальная гипертензия, гипергликемия, дислипидемия;
• мышечная слабость, остеопороз, патологические переломы;
• нарушения менструального цикла у женщин, снижение либидо и потенции у мужчин;
• иммуносупрессия, склонность к инфекциям, трофические изменения кожи;
• психические расстройства — депрессия, тревожность, эмоциональная лабильность.

¶Диагностика

Диагностика строится на лабораторных и визуализационных методах:

1. Определение свободного кортизола в суточной моче или слюне.
2. Малый дексаметазоновый тест (подавление кортизола).
3. Определение АКТГ плазмы для разграничения АКТГ-зависимых и АКТГ-независимых форм.
4. Большой дексаметазоновый тест для дифференциации болезни Кушинга от эктопической секреции АКТГ.
5. МРТ гипофиза с контрастированием — основной метод визуализации аденомы.
6. Двусторонний забор крови из нижних каменистых синусов при неясной локализации.

¶Терапия

Лечение направлено на устранение источника избытка АКТГ и нормализацию уровня кортизола.

Хирургическое лечение. Транссфеноидальная аденомэктомия — метод выбора. Ремиссия достигается у 70–90 % пациентов с микроаденомами; при макроаденомах результат хуже.

Лучевая терапия. Применяется при неполной резекции, рецидиве или противопоказаниях к операции. Эффект отсроченный (месяцы и годы), поэтому требуется медикаментозная поддержка.

Медикаментозная терапия. Используются препараты, снижающие синтез кортизола (кетоконазол, метирапон), блокирующие рецепторы глюкокортикоидов (мифепристон) или подавляющие секрецию АКТГ (каберголин, пасиреотид).

Двусторонняя адреналэктомия. Радикальная мера при тяжёлом течении и неэффективности других методов; требует пожизненной заместительной терапии и контроля риска синдрома Нельсона.

¶Прогноз

При своевременном лечении прогноз благоприятный: устраняются метаболические и сердечно-сосудистые осложнения, восстанавливается репродуктивная функция. Без терапии болезнь приводит к тяжёлым осложнениям — сердечно-сосудистым событиям, инфекциям, остеопоротическим переломам — и существенно повышает смертность. Рецидивы после аденомэктомии возникают в 10–20 % случаев в течение 10 лет, что требует длительного наблюдения.