Бактериальный вагиноз у женщин¶

Бактериальный вагиноз — это невоспалительное дисбиотическое состояние влагалища, при котором нормальная лактобациллярная микрофлора вытесняется полимикробной анаэробной ассоциацией. В отличие от вагинита (кольпита), при котором присутствует воспалительная реакция слизистой, бактериальный вагиноз протекает без признаков воспаления: лейкоциты в отделяемом не повышены, а сама стенка влагалища визуально не изменена. Термин «вагинит» в запросе часто используется как бытовой синоним, однако с клинической точки зрения это разные нозологии, и подход к лечению у них различается.

¶Причины и факторы риска

В основе состояния лежит нарушение баланса вагинальной экосистемы. Ключевые микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом, — Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella, Mobiluncus, Mycoplasma hominis и другие анаэробы. Они вытесняют лактобациллы, вырабатывающие молочную кислоту и поддерживающие кислую среду (pH 3,8–4,5). При дисбиозе pH поднимается выше 4,5.

Предрасполагающие факторы:

• частая смена половых партнёров и незащищённые половые контакты;
• спринцевания и использование агрессивных гигиенических средств;
• приём антибиотиков широкого спектра действия;
• внутриматочные спирали, гормональные изменения (менопауза, беременность);
• снижение местного и общего иммунитета, стресс, курение.

Бактериальный вагиноз не относится к инфекциям, передающимся половым путём в строгом смысле, однако половой путь передачи ассоциированных микроорганизмов играет роль в его возникновении.

¶Симптомы

Основной признак — обильные выделения серо-белого цвета с неприятным «рыбным» запахом, усиливающимся после полового акта или менструации. Зуд и жжение выражены слабо или отсутствуют, признаки воспаления минимальны. У части женщин состояние протекает бессимптомно.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается по критериям Р. Эймсела (Amsel) — достаточно трёх из четырёх признаков:

1. гомогенные серо-белые выделения;
2. pH вагинального отделяемого выше 4,5;
3. положительный аминовый тест (запах при добавлении гидроксида калия);
4. наличие «ключевых клеток» при микроскопии.

Дополнительно применяется окраска по Граму с оценкой по шкале Ньюджента. ПЦР-диагностика позволяет уточнить состав микрофлоры, но не является обязательной.

¶Лечение

Терапия направлена на подавление анаэробной микрофлоры и восстановление лактобациллярного биоценоза. Назначать препараты должен врач: самолечение приводит к рецидивам и устойчивости микроорганизмов.

¶Антибактериальные препараты

Стандарт первой линии — метронидазол и клиндамицин:

Альтернатива — тинидазол, секнидазол. При непереносимости применяются местные антисептики. Во время лечения метронидазолом и тинидазолом следует избегать употребления алкоголя из-за риска дисульфирамоподобной реакции.

¶Восстановление микрофлоры

После курса антибиотиков назначаются пробиотики с лактобациллами (внутрь и интравагинально), а также средства, подкисляющие среду. Эффективность этой ступени обсуждается, но она широко применяется в клинической практике.

¶Лечение половых партнёров

Рутинное лечение партнёров-мужчин не рекомендуется, поскольку не снижает частоту рецидивов у женщин. Исключение — случаи, оговорённые врачом.

¶Особые ситуации

• Беременность. Бактериальный вагиноз связан с риском преждевременных родов и хориоамнионита, поэтому подлежит лечению. Применяются клиндамицин и метронидазол по назначению врача.
• Рецидивирующее течение. При повторных эпизодах используется поддерживающая терапия метронидазолом гелем дважды в неделю в течение нескольких месяцев.
• Сочетание с другими инфекциями. Часто выявляется вместе с кандидозом или трихомониазом, что требует комплексного подхода.

¶Профилактика

Меры включают отказ от спринцеваний, ограничение числа половых партнёров, использование презервативов, рациональную антибиотикотерапию, ношение хлопкового белья. Регулярные осмотры у гинеколога позволяют выявлять дисбиоз на ранней стадии.

¶Прогноз

При адекватном лечении симптомы исчезают в течение нескольких дней, однако рецидивы в течение года возникают у значительной части пациенток — до 30–50 %. Это связано с формированием биоплёнок на эпителии влагалища, устойчивых к антибиотикам, что делает профилактику и восстановление микрофлоры важной частью терапии.