Аспирин в профилактике инсульта и инфаркта¶

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — лекарственное средство из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающее обезболивающим, жаропонижающим, противовоспалительным и антиагрегантным действием. Именно способность необратимо подавлять агрегацию тромбоцитов сделала его одним из базовых препаратов для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий — повторного инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Вместе с тем применение аспирина у здоровых людей без установленного диагноза (первичная профилактика) ограничено из-за риска кровотечений.

¶Механизм действия

Ацетилсалициловая кислота необратимо ацетилирует фермент циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) в тромбоцитах, блокируя синтез тромбоксана A₂ — вещества, стимулирующего агрегацию тромбоцитов и сужение сосудов. Поскольку тромбоциты не имеют ядра и не способны синтезировать фермент заново, эффект одной дозы сохраняется на протяжении всей жизни клетки — около 7–10 суток. Это отличает аспирин от обратимых антиагрегантов и объясняет его длительное действие при приёме малых доз (обычно 75–100 мг в сутки).

¶Вторичная профилактика

Под вторичной профилактикой понимают предупреждение повторных событий у пациентов, уже перенёсших инфаркт миокарда, ишемический инсульт, транзиторную ишемическую атаку или страдающих стабильной и нестабильной стенокардией, а также после операций стентирования и аортокоронарного шунтирования.

• Аспирин в низких дозах снижает риск повторного инфаркта и инсульта примерно на 20–25 %.
• При остром коронарном синдроме раннее назначение аспирина уменьшает смертность.
• После имплантации коронарных стентов аспирин применяется в сочетании с другим антиагрегантом (клопидогрелом, тикагрелором) — так называемая двойная антитромбоцитарная терапия.
• При фибрилляции предсердий аспирин уступает антикоагулянтам (варфарину, прямым оральным антикоагулянтам) и не заменяет их.

Польза вторичной профилактики считается доказанной и перевешивает риски; аспирин входит в клинические рекомендации по кардиологии и неврологии.

¶Первичная профилактика

Первичная профилактика — это назначение аспирина людям без подтверждённых сердечно-сосудистых заболеваний, но с факторами риска (артериальная гипертензия, диабет, гиперлипидемия, курение, возраст). Здесь ситуация сложнее.

Крупные исследования и метаанализы показали, что у людей без сердечно-сосудистых заболеваний аспирин незначительно снижает частоту инфарктов, но при этом повышает риск серьёзных кровотечений, прежде всего желудочно-кишечных и внутричерепных. В ряде случаев польза и вред оказываются сопоставимы. Поэтому современные рекомендации (например, американских кардиологических сообществ 2019 и 2022 годов) не советуют рутинно назначать аспирин для первичной профилактики; решение принимается индивидуально врачом с учётом суммарного риска.

¶Факторы риска и группы пациентов

Наибольшую пользу от аспирина получают пациенты с высоким сердечно-сосудистым риском и низким риском кровотечений. К факторам, повышающим риск кровотечений, относят:

• язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе;
• одновременный приём других антикоагулянтов или нестероидных противовоспалительных средств;
• возраст старше 70 лет;
• нарушения свёртываемости крови, тромбоцитопению;
• злоупотребление алкоголем.

Для снижения риска желудочно-кишечных осложнений применяют кишечнорастворимые формы, назначают ингибиторы протонной помпы, а также используют минимальные эффективные дозы.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Основные нежелательные эффекты аспирина — повышенная кровоточивость, эрозии и язвы желудка, аллергические реакции, бронхоспазм у лиц с аспириновой астмой. Противопоказания включают активное кровотечение, гемофилию, тяжёлую печёночную и почечную недостаточность, индивидуальную непереносимость. У детей при вирусных инфекциях аспирин не применяют из-за риска синдрома Рея.

¶Дозировка и практические аспекты

Для профилактики используют малые дозы — как правило, 75–100 мг в сутки. Приём обычно длительный, нередко пожизненный при вторичной профилактике. Препарат принимают после еды, иногда вместе с гастропротекторами. Самовольная отмена или, наоборот, начало приёма без консультации врача опасны: резкое прекращение может спровоцировать тромботическое событие, а необоснованное начало — кровотечение.

¶Современное состояние вопроса

На сегодняшний день аспирин остаётся краеугольным камнем вторичной профилактики инфаркта и ишемического инсульта. В первичной профилактике его роль существенно сузилась: подход сместился от массового назначения к строго индивидуальной оценке соотношения пользы и риска. Продолжаются исследования по поиску биомаркеров, позволяющих точнее определять пациентов, которым аспирин принесёт больше пользы, чем вреда.