Амитриптилин как трициклический антидепрессант¶

Амитриптилин — лекарственное средство из группы трициклических антидепрессантов, применяемое преимущественно при депрессивных расстройствах, а также при ряде болевых синдромов и нарушений сна. По химической структуре представляет собой дибензоциклогептеновое производное, близкое к имипрамину и нортриптилину. Международное непатентованное наименование — амитриптилин (amitriptyline); выпускается в виде таблеток, растворов для инъекций и некоторых комбинированных форм.

¶История и происхождение

Амитриптилин был синтезирован в конце 1950-х годов в ходе поиска новых антипсихотических и антидепрессивных соединений среди дибензоциклогептенов. Он стал одним из первых представителей класса трициклических антидепрессантов, внедрённых в клиническую практику. Препарат был одобрен для медицинского применения в США в 1961 году и с тех пор вошёл в перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения. Долгое время амитриптилин оставался одним из наиболее назначаемых антидепрессантов; с появлением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина его доля в лечении депрессий снизилась, однако он сохраняет значение при отдельных состояниях.

¶Механизм действия

Терапевтический эффект амитриптилина связан с блокированием обратного захвата нейромедиаторов — серотонина и норадреналина — в синапсах центральной нервной системы, что повышает их концентрацию в межсинаптической щели. Кроме того, препарат обладает выраженным антихолинергическим, антигистаминным и седативным действием, обусловленным блокадой соответственно м-холинорецепторов, H1-гистаминовых рецепторов и α1-адренорецепторов. Именно эти дополнительные эффекты объясняют как часть терапевтических применений (например, при бессоннице и нейропатической боли), так и значительную долю побочных реакций.

Метаболизируется амитриптилин в печени путём деметилирования с образованием активного метаболита нортриптилина, который вносит вклад в общее действие препарата. Выводится преимущественно почками.

¶Показания к применению

Основные направления применения амитриптилина:

• Депрессивные расстройства — в том числе при выраженной тревоге и нарушениях сна в рамках депрессии.
• Нейропатическая боль — диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, некоторые формы хронической боли.
• Профилактика мигрени и головных болей напряжения — в низких дозах.
• Нарушения сна — как вспомогательное средство при отдельных формах инсомнии.
• Ночной энурез у детей — исторически применявшееся показание, ныне ограниченное.

Дозировки существенно различаются: при депрессиях они выше, при болевых синдромах и профилактике мигрени применяются малые дозы.

¶Побочные эффекты и безопасность

Профиль безопасности амитриптилина считается менее благоприятным, чем у современных антидепрессантов. Наиболее частые нежелательные реакции связаны с антихолинергическим действием: сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, нарушение аккомодации, сонливость, головокружение. Возможны увеличение массы тела, ортостатическая гипотензия, изменения сердечного ритма.

Особую опасность представляет кардиотоксичность: передозировка амитриптилина может вызывать тяжёлые нарушения ритма и проводимости сердца и нередко угрожает жизни. В связи с этим препарат требует осторожного применения у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и повышенного внимания при риске суицида. Амитриптилин противопоказан при глаукоме закрытоугольной формы, аденоме предстательной железы с задержкой мочи, в период обострения инфаркта миокарда, а также при одновременном приёме ингибиторов моноаминоксидазы.

¶Взаимодействия и особые указания

Амитриптилин усиливает действие алкоголя, седативных и снотворных средств, а также других препаратов, угнетающих центральную нервную систему. Совместное применение с ингибиторами МАО может приводить к серьёзным реакциям и не допускается. Осторожность требуется при сочетании с антиаритмическими средствами, антипсихотиками и некоторыми противосудорожными препаратами.

При беременности и в период грудного вскармливания применение оценивается индивидуально с учётом соотношения пользы и риска. Резкая отмена после длительного приёма может сопровождаться синдромом отмены, поэтому дозу снижают постепенно.

¶Место в современной терапии

Класс трициклических антидепрессантов, к которому относится амитриптилин, уступил место более избирательно действующим препаратам при лечении депрессий, поскольку последние лучше переносятся. Тем не менее амитриптилин остаётся востребованным при нейропатической боли, профилактике мигрени и в ряде случаев, где требуется выраженный седативный эффект. Он включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ряда стран и выпускается множеством производителей под различными торговыми наименованиями, что делает его одним из наиболее доступных по цене антидепрессантов.