Амитрилиптин как антидепрессант¶

Амитрилиптин — лекарственное средство из группы трициклических антидепрессантов (ТЦА), применяемое преимущественно при депрессивных расстройствах, а также при ряде болевых синдромов и нарушений сна. По химической структуре представляет собой дибензоциклогептеновое производное; по фармакологическому действию близок к имипрамину и относится ко вторичным аминам трициклического ряда. Международное непатентованное наименование — амитриптилин (amitriptyline); в русскоязычной практике встречается также написание «амитриптилин», а вариант «амитрилиптин» является искажённой формой названия.

¶История и разработка

Амитриптилин был синтезирован в конце 1950-х годов в ходе поиска новых антипсихотических и антидепрессивных соединений. Его молекула — производное дибензоциклогептена, структурно родственное имипрамину, который был получен несколько раньше и стал одним из первых трициклических антидепрессантов. В 1961 году амитриптилин был одобрен для клинического применения в США под торговым наименованием «Элавил» (Elavil). Препарат быстро вошёл в широкую практику и на протяжении 1960–1980-х годов оставался одним из наиболее назначаемых антидепрессантов в мире. С появлением в конце 1980-х — 1990-х годах селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) доля трициклических антидепрессантов в терапии депрессий снизилась, однако амитриптилин сохраняет применение, особенно при тяжёлых формах и при болевых синдромах.

¶Химическая структура и механизм действия

Амитриптилин — третичный амин; его метаболит нортриптилин относится к вторичным аминам. Механизм действия связан с блокированием обратного нейронального захвата моноаминов — норадреналина и серотонина — в синапсах центральной нервной системы, что повышает их концентрацию в межсинаптической щели и усиливает моноаминергическую передачу. Дополнительно препарат обладает выраженной антихолинергической (м-холиноблокирующей) активностью, блокирует гистаминовые H1-рецепторы и α1-адренорецепторы. Именно эти дополнительные эффекты во многом определяют спектр побочных действий. Амитриптилин также проявляет свойства блокатора натриевых каналов, что лежит в основе его анальгетического и противоаритмического действия.

¶Классификация и формы выпуска

Амитриптилин относится к группе трициклических антидепрессантов, подгруппе третичных аминов. Выпускается в виде:

• таблеток и таблеток, покрытых оболочкой (обычно 10, 25, 50 мг);
• раствора для внутримышечного и внутривенного введения (10 мг/мл);
• в некоторых странах — в форме капсул пролонгированного действия.

Существуют также комбинированные препараты, где амитриптилин сочетается с нейролептиком (например, с перфеназином) для лечения смешанных тревожно-депрессивных состояний.

¶Применение

Основные показания:

Дозы подбираются индивидуально: при депрессиях терапевтическая доза обычно составляет 50–150 мг в сутки, при болевых синдромах применяются значительно меньшие дозы — 10–50 мг. Эффект развивается постепенно, в течение 2–4 недель. Отмена препарата должна быть постепенной во избежание синдрома отмены.

¶Побочные эффекты и безопасность

Спектр нежелательных реакций широк и обусловлен преимущественно антихолинергическим и седативным действием:

• сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, нарушение аккомодации;
• сонливость, головокружение, снижение концентрации;
• увеличение массы тела, ортостатическая гипотензия;
• нарушения сердечного ритма, удлинение интервала QT;
• снижение порога судорожной активности.

Препарат противопоказан при глаукоме закрытоугольной формы, аденоме предстательной железы с задержкой мочи, недавно перенесённом инфаркте миокарда, выраженных нарушениях проводимости сердца, а также при одновременном приёме ингибиторов МАО. Требует осторожности у пациентов с эпилепсией, заболеваниями печени и почек, в пожилом возрасте. Амитриптилин проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком, поэтому применение при беременности и в период лактации ограничено.

Передозировка амитриптилина представляет серьёзную опасность и может сопровождаться тяжёлыми нарушениями ритма, комой и летальным исходом; это одна из причин, по которой препарат не является средством первого выбора у пациентов с высоким суицидальным риском.

¶Взаимодействия

Амитриптилин усиливает действие алкоголя, седативных и снотворных средств, антипсихотиков. Совместный приём с ингибиторами МАО может вызвать гипертонический криз и серотониновый синдром. Препарат ослабляет эффект гипотензивных средств центрального действия и усиливает действие симпатомиметиков. Индукторы микросомальных ферментов печени (например, карбамазепин) снижают его концентрацию, а ингибиторы (например, циметидин) — повышают.

¶Место в современной терапии

Несмотря на появление более безопасных антидепрессантов, амитриптилин остаётся в клинической практике благодаря высокой эффективности при тяжёлых депрессиях и доказанному действию при нейропатической боли, где он входит в число препаратов первой линии наряду с габапентином и прегабалином. Его применение ограничивают выраженные побочные эффекты и токсичность при передозировке, поэтому выбор в пользу амитриптилина делается с учётом соотношения пользы и риска для конкретного пациента.