Амикацин для новорожденных¶

Амикацин — полусинтетический антибиотик из группы аминогликозидов, применяемый для лечения тяжёлых бактериальных инфекций. У новорождённых его используют ограниченно — при подтверждённой или предполагаемой инфекции, вызванной грамотрицательными возбудителями, устойчивыми к менее токсичным препаратам. Особенности применения у этой возрастной группы связаны с незрелостью почек, нестабильной фармакокинетикой и повышенным риском ото- и нефротоксичности.

¶Общая характеристика препарата

Амикацин — производное канамицина A, устойчивое к действию большинства ферментов, инактивирующих другие аминогликозиды. Механизм действия — необратимое связывание с 30S-субъединицей бактериальной рибосомы, что нарушает синтез белка и приводит к гибели микроорганизма. Действует бактерицидно.

Спектр активности включает:

• грамотрицательные аэробные бактерии (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, энтеробактер, серратия, протей);
• часть стафилококков;
• некоторые микобактерии.

Препарат не активен в отношении анаэробов, стрептококков и грибов, поэтому при эмпирической терапии его часто комбинируют с бета-лактамами (например, ампициллином или цефалоспоринами), которые перекрывают грамположительный спектр.

¶Особенности организма новорождённого

Ключевые факторы, определяющие дозирование у новорождённых:

• Незрелость клубочковой фильтрации. Скорость клубочковой фильтрации у доношенного новорождённого составляет лишь 20–40 % от уровня взрослого и достигает зрелых значений к 1–2 годам. Это резко замедляет выведение амикацина, удлиняя период полувыведения.
• Увеличенный объём распределения. Повышенное содержание внеклеточной жидкости у младенцев увеличивает объём распределения, что требует относительно более высокой нагрузочной дозы.
• Нестабильность показателей. Масса тела, срок гестации, сопутствующая асфиксия, гипербилирубинемия и одновременное применение других нефротоксичных средств меняют фармакокинетику.
• Повышенная чувствительность органов-мишеней. Кохлеарный аппарат и почечные канальцы у новорождённых уязвимы к токсическому действию аминогликозидов.

¶Фармакокинетика и дозирование

Амикацин вводят внутривенно (капельно) или внутримышечно. У новорождённых предпочтителен внутривенный путь при тяжёлых инфекциях и сепсисе. Препарат не всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому внутрь не применяется.

Дозирование строится на постменструальном (гестационном) возрасте и массе тела. Ориентировочные схемы:

При тяжёлых инфекциях и сепсисе назначают нагрузочную дозу до 10 мг/кг, после чего переходят на поддерживающие введения. Точные схемы определяет врач с учётом клинической картины; в ряде случаев проводят терапевтический лекарственный мониторинг — измерение остаточной (преддозовой) концентрации в крови. Целевой остаточный уровень обычно не должен превышать 5–10 мкг/мл, а пиковый — достигать 20–30 мкг/мл.

¶Показания

У новорождённых амикацин применяют при:

• неонатальном сепсисе, особенно вызванном грамотрицательной флорой;
• вентилятор-ассоциированной пневмонии и внутрибольничных пневмониях;
• менингите (в комбинации с препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер);
• инфекциях мочевыводящих путей;
• некротизирующем энтероколите при подтверждённой грамотрицательной этиологии;
• подозрении на инфекцию при факторах риска (преждевременный разрыв плодных оболочек, длительная катетеризация).

Чаще всего амикацин в неонатологии — компонент комбинированной эмпирической схемы, а не средство монотерапии.

¶Токсичность и контроль безопасности

Основные нежелательные эффекты:

• Нефротоксичность. Повреждение проксимальных канальцев, проявляющееся повышением креатинина, снижением диуреза, появлением цилиндров в моче. У новорождённых риск выше из-за исходно низкой фильтрации.
• Ототоксичность. Поражение вестибулярного и слухового аппарата вплоть до необратимой сенсоневральной тугоухости. У младенцев ранние признаки выявить трудно, поэтому важен аудиологический скрининг после лечения.
• Нервно-мышечная блокада. Возможна при одновременном введении миорелаксантов или магния сульфата.
• Аллергические реакции. Редки, но возможны кожные проявления.

Меры контроля включают регулярный мониторинг концентрации препарата, уровня креатинина и диуреза, оценку слуха. При нарушении функции почек интервал между введениями удлиняют, а дозу корректируют.

¶Ограничения и взаимодействия

Амикацин не следует сочетать с другими нефро- и ототоксичными средствами: ванкомицином, амфотерицином B, петлевыми диуретиками (фуросемид), некоторыми цефалоспоринами. Совместное применение с бета-лактамами в одном шприце недопустимо из-за физико-химической несовместимости — их вводят раздельно.

Препарат проникает через плаценту и выделяется с грудным молоком в незначительных количествах, однако в неонатологии это имеет значение лишь косвенно. При беременности амикацин применяют только по жизненным показаниям.

¶Значение в неонатологии

Амикацин остаётся одним из базовых антибиотиков для лечения грамотрицательных инфекций у новорождённых, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии, где распространены устойчивые внутрибольничные штаммы. Его позиция определяется широким спектром и устойчивостью к большинству инактивирующих ферментов. Вместе с тем из-за токсичности и узкого терапевтического диапазона применение у младенцев требует индивидуального подбора дозы, мониторинга концентрации и оценки функции почек и слуха. Альтернативами в отдельных случаях служат цефалоспорины третьего поколения и карбапенемы, однако при подтверждённой чувствительности амикацин сохраняет клиническую ценность.