Аллергия на коровье молоко: механизмы и диагностика¶

Аллергия на коровье молоко — иммунологическая реакция гиперчувствительности на белки, содержащиеся в молоке коровы. Является одной из наиболее распространённых пищевых аллергий у детей раннего возраста: по разным оценкам, затрагивает от 2 до 3 % детей первого года жизни. У взрослых встречается значительно реже и чаще проявляется как перекрёстная реакция на молоко других млекопитающих. Состояние принципиально отличается от непереносимости лактозы, при которой патологический механизм связан не с иммунной системой, а с недостатком фермента лактазы.

¶Механизмы

В основе аллергии лежит сенсибилизация к одному или нескольким белкам молока. Основные аллергены:

• β-лактоглобулин — основной белок сыворотки, наиболее частый триггер; отсутствует в женском молоке, что объясняет раннюю сенсибилизацию при искусственном вскармливании.
• α-лактальбумин — сывороточный белок, участвующий в синтезе лактозы.
• Казеин (в том числе αs1-, β- и κ-фракции) — основной белок творожной фракции, термостабилен.
• Бычий сывороточный альбумин и иммуноглобулины — минорные аллергены, способные вызывать перекрёстные реакции с говядиной.

Выделяют три основных типа иммунологических реакций.

¶IgE-опосредованный тип

Наиболее изученный механизм. При первом контакте с аллергеном формируются специфические IgE-антитела, фиксирующиеся на тучных клетках и базофилах. Повторное поступление белка вызывает перекрёстное связывание IgE и дегрануляцию клеток с выбросом гистамина, триптазы и медиаторов воспаления. Реакция развивается быстро — от нескольких минут до двух часов после приёма. Типичны крапивница, ангиоотёк, рвота, в тяжёлых случаях анафилаксия.

¶Не-IgE-опосредованный тип

Реакция замедленная (от нескольких часов до нескольких суток) и связана с клеточно-опосредованными механизмами — активацией T-лимфоцитов и эозинофилов. Проявления преимущественно гастроинтестинальные: срыгивания, диарея, кровь в стуле, отставание в весе. К этой группе относят проктоколит, индуцированный пищевыми белками, и энтероколит.

¶Смешанный тип

Сочетает IgE- и клеточные механизмы. Пример — эозинофильный эзофагит и атопический дерматит, при которых пищевой триггер вносит вклад в хроническое воспаление кожи.

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от механизма и варьируют от локальных до системных:

¶Диагностика

Диагноз основывается на совокупности анамнеза, клиники и лабораторных тестов; ни один метод в отдельности не является достаточным.

• Анамнез и пищевой дневник — фиксируют связь симптомов с приёмом молока и скорость их появления.
• Кожные прик-тесты — вводят аллерген в эпидермис; результат оценивают по размеру папулы. Высокая чувствительность, но низкая специфичность: положительный тест не всегда означает клиническую реакцию.
• Определение специфических IgE (иммуноферментный анализ, ImmunoCAP) — количественная оценка сенсибилизации к отдельным белкам.
• Компонентная диагностика — выявление антител к молекулярным компонентам (Bos d 4, Bos d 5, Bos d 8) помогает отличить истинную аллергию от перекрёстной и прогнозировать тяжесть.
• Элиминационная диета — исключение молока на 2–4 недели с оценкой динамики симптомов.
• Оральный провокационный тест — «золотой стандарт» подтверждения; проводится в стационаре под наблюдением из-за риска анафилаксии.
• Эндоскопия и биопсия — при подозрении на не-IgE-опосредованные формы с поражением ЖКТ.

¶Течение и лечение

У большинства детей IgE-опосредованная аллергия разрешается к 3–5 годам по мере созревания иммунной системы и формирования оральной толерантности. Не-IgE-опосредованные формы часто проходят раньше — в течение первого года. Основной метод лечения — полное исключение молочных продуктов и их следов из рациона; при необходимости используют специализированные смеси на основе гидролизатов или аминокислот. При случайном контакте применяют антигистаминные препараты, при анафилаксии — адреналин. Перспективным направлением считается оральная иммунотерапия, постепенно повышающая переносимость аллергена под медицинским контролем.