Внутрисуставные инъекции при гонартрозе¶

Внутрисуставные инъекции при гонартрозе — это метод локального введения лекарственных препаратов непосредственно в полость коленного сустава при деформирующем остеоартрозе (гонартрозе). Процедура относится к консервативным способам лечения и применяется для уменьшения боли, воспаления и улучшения подвижности сустава, когда пероральные препараты и физиотерапия недостаточно эффективны. Инъекции не устраняют причину заболевания — дегенерацию хряща, — но позволяют отсрочить эндопротезирование и улучшить качество жизни пациента.

¶Классификация препаратов

В зависимости от действующего вещества внутрисуставные инъекции делят на несколько групп.

¶Глюкокортикостероиды

Синтетические аналоги гормонов коры надпочечников (бетаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон, гидрокортизон) обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием. Эффект наступает в течение 1–3 суток и сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Применяются при обострениях синовита — воспаления внутренней оболочки сустава. Из-за риска повреждения хряща при частом использовании число инъекций ограничивают (обычно не более 3–4 в год в один сустав).

¶Препараты гиалуроновой кислоты

Гиалуроновая кислота — естественный компонент синовиальной жидкости, обеспечивающий её вязкость и смазывающие свойства. При гонартрозе её концентрация и молекулярная масса снижаются. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты (так называемая вискосупплементация) восстанавливает эластичность и вязкость синовиальной жидкости. Курс обычно составляет 3–5 инъекций с интервалом в неделю либо одну инъекцию препарата с высокой молекулярной массой. Действие сохраняется от 6 до 12 месяцев.

¶Хондропротекторы и прочие средства

К этой группе относят внутрисуставные формы хондроитина сульфата и некоторых других веществ, а также аутологичную плазму, обогащённую тромбоцитами (PRP-терапия). Доказательная база по ним неоднородна: часть исследований показывает умеренное обезболивающее действие, часть — отсутствие значимого эффекта по сравнению с плацебо. В клинических рекомендациях разных стран отношение к этим методам различается.

¶Показания и противопоказания

Показаниями служат:

• подтверждённый гонартроз I–III степени по классификации Келлгрена — Лоуренса;
• стойкий болевой синдром, не купируемый нестероидными противовоспалительными средствами;
• признаки синовита (отёк, выпот в полости сустава);
• невозможность или нежелательность системной терапии (например, при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта).

Противопоказания включают:

• инфекционные процессы в суставе или в близлежащих тканях;
• повреждения и гнойные заболевания кожи в месте прокола;
• выраженную деформацию сустава с нарушением опороспособности (IV стадия);
• аллергию на компоненты препарата;
• нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов (относительное противопоказание);
• декомпенсированные сопутствующие заболевания.

¶Техника выполнения

Процедура проводится врачом-ортопедом или травматологом в условиях процедурного кабинета, обычно без госпитализации. Используется строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Наиболее распространены два доступа: верхнелатеральный (с наружной стороны над надколенником) и верхнемедиальный. Реже применяется передний доступ через собственную связку надколенника.

Этапы:

1. Обработка операционного поля антисептиком.
2. Местная анестезия кожи (при необходимости).
3. Пункция полости сустава иглой и удаление избытка синовиальной жидкости при выраженном выпоте.
4. Введение препарата.
5. Наложение асептической наклейки.

Пациенту рекомендуют ограничить нагрузку на сустав в течение 1–2 суток, избегать посещения бани и бассейна в первые дни. Возможен кратковременный дискомфорт и умеренный отёк.

¶Эффективность и доказательная база

Глюкокортикостероиды дают быстрый, но непродолжительный эффект и рассматриваются как средство купирования обострения. Препараты гиалуроновой кислоты показывают умеренное уменьшение боли и улучшение функции, сопоставимое с эффектом нестероидных противовоспалительных средств, но с более длительным действием. Международные рекомендации (в частности, Американской коллегии ревматологов и Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита) рассматривают вискосупплементацию как условно рекомендуемый метод с низким или умеренным уровнем доказательности. Эффективность PRP-терапии остаётся предметом дискуссий.

¶Осложнения и риски

Наиболее серьёзное осложнение — септический артрит, встречающийся редко (порядка 1 случая на несколько тысяч процедур) при соблюдении правил асептики. К другим относятся:

• реактивный синовит (преходящее усиление боли и отёка);
• «постстрессовый» болевой синдром в первые сутки;
• аллергические реакции;
• повреждение суставного хряща при частом введении стероидов;
• кровоизлияние в полость сустава у пациентов с нарушениями гемостаза.

¶Место в терапии гонартроза

Внутрисуставные инъекции занимают промежуточное положение между консервативным лечением (физиотерапия, ЛФК, снижение массы тела, анальгетики) и хирургическим вмешательством (артроскопия, остеотомия, эндопротезирование). Их рассматривают как симптоматический метод, дополняющий базовую терапию, а не как самостоятельное средство остановки дегенеративного процесса. Решение о проведении процедуры принимает врач с учётом стадии заболевания, сопутствующей патологии и индивидуальных рисков.