Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты в коленный сустав¶

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты — метод лечения заболеваний коленного сустава, при котором в его полость вводится препарат на основе гиалуроновой кислоты. Такие инъекции известны также как вискосупплементация (заместительная терапия синовиальной жидкости) и применяются преимущественно при остеоартрите, а также после травм и операций. Гиалуроновая кислота — естественный полисахарид, входящий в состав синовиальной жидкости и хрящевой ткани; её введение направлено на восстановление вязкоэластичных свойств суставной смазки, снижение трения и уменьшение боли.

¶Состав и механизм действия

Синовиальная жидкость в норме обеспечивает смазку суставных поверхностей, амортизацию нагрузки и питание хряща. При остеоартрите концентрация и молекулярная масса гиалуроновой кислоты в ней снижаются, жидкость становится менее вязкой, возрастает трение и механическая нагрузка на хрящ. Экзогенная гиалуроновая кислота, введённая в полость сустава, частично восполняет этот дефицит.

Механизм действия включает несколько компонентов:

• механический — повышение вязкости и эластичности синовиальной жидкости, улучшение смазки и амортизации;
• противовоспалительный — связывание рецепторов CD44 на клетках синовии, снижение выработки провоспалительных медиаторов;
• анальгетический — уменьшение раздражения болевых рецепторов капсулы и синовии;
• метаболический — стимуляция синтеза собственной гиалуроновой кислоты и компонентов хрящевого матрикса.

Препараты выпускаются в виде готовых шприцев с раствором. Различают низкомолекулярные и высокомолекулярные формы, а также «сшитые» (стабилизированные) производные, которые дольше сохраняются в суставе.

¶Показания и противопоказания

Основное показание — остеоартрит коленного сустава I–III степени по классификации Келлгрена — Лоуренса, сопровождающийся болью и ограничением подвижности, при недостаточной эффективности или непереносимости нестероидных противовоспалительных средств. Дополнительные показания: посттравматические изменения, состояние после артроскопии, гонартроз у пациентов, которым отложено эндопротезирование.

Противопоказания включают:

• инфекционные и гнойные процессы в суставе и окружающих тканях;
• повышенную чувствительность к компонентам препарата;
• нарушения свёртываемости крови и приём антикоагулянтов (относительное);
• острый воспалительный процесс, обострение артрита;
• детский возраст (для большинства препаратов);
• беременность и период лактации (по решению врача).

¶Методика проведения

Процедура выполняется врачом-ортопедом или травматологом в условиях процедурного кабинета, обычно без госпитализации. Кожа обрабатывается антисептиком, при необходимости применяется местная анестезия. Игла вводится в суставную щель (чаще всего латеральным или медиальным доступом), после чего вводится препарат. Манипуляция занимает несколько минут.

Курс обычно состоит из 3–5 инъекций с интервалом в 1–2 недели, хотя существуют препараты с однократным введением. Повторные курсы проводятся по показаниям, нередко раз в 6–12 месяцев. После процедуры рекомендуется ограничить нагрузку на сустав в течение 1–2 суток.

¶Эффективность и доказательная база

Клинические исследования демонстрируют умеренное снижение боли и улучшение функции сустава в течение нескольких месяцев после курса. Вместе с тем оценки эффективности неоднородны: часть метаанализов указывает на статистически значимый, но небольшой эффект по сравнению с плацебо, другие отмечают высокую гетерогенность данных из-за различий в препаратах, дозах и критериях оценки.

Международные клинические рекомендации расходятся. Одни профессиональные сообщества рассматривают вискосупплементацию как один из вариантов при недостаточном ответе на консервативную терапию, другие не рекомендуют её рутинное применение из-за сомнительной клинической значимости. В ряде стран метод не включён в программы государственного возмещения.

¶Побочные эффекты и риски

Наиболее частые нежелательные явления — локальные: боль, отёк, покраснение и чувство распирания в суставе в первые 1–2 суток. Возможна так называемая псевдосептическая реакция — выраженный воспалительный ответ без инфекции, обычно купирующийся самостоятельно или на фоне холода и нестероидных средств.

Редкие, но серьёзные осложнения:

• септический артрит при нарушении правил асептики;
• аллергические реакции, вплоть до анафилактических;
• кровоизлияние в полость сустава;
• повреждение внутрисуставных структур при технически неверном введении.

Риск инфекции при соблюдении стандартов асептики оценивается как низкий — порядка нескольких случаев на десятки тысяч процедур.

¶Место в терапии остеоартрита

Вискосупплементация занимает промежуточное положение между нелекарственными методами (лечебная физкультура, снижение массы тела, ортезы) и хирургическим лечением. Она не восстанавливает хрящ и не является этиотропной терапией, а служит средством симптоматического контроля. У части пациентов инъекции позволяют отсрочить эндопротезирование, у других эффект оказывается минимальным.

Выбор метода остаётся за лечащим врачом и зависит от степени поражения сустава, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Самостоятельное назначение препаратов без диагностики и осмотра специалиста не рекомендуется.