Уролитиаз: камни мочевыводящих путей¶

Уролинит (от греч. οὖρον — моча и λίθος — камень), или камень мочевыводящих путей, — это конкремент (твёрдое минеральное образование), формирующийся в органах мочевой системы: почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре. В клинической практике термин чаще применяется к камням, локализующимся в почках и мочеточниках, тогда как камни мочевого пузыря нередко обозначают отдельно. Наличие одного или нескольких уролинитов называется мочекаменной болезнью (уролитиазом).

¶Общая характеристика

Уролиниты представляют собой агрегаты кристаллов солей, удерживаемых вместе органической матрицей — белково-мукополисахаридной основой, составляющей обычно 2–5 % массы камня. Размеры конкрементов варьируют от песчинок (микролиты, менее 1 мм) до крупных образований массой в несколько сотен граммов; описанные в литературе гигантские камни достигали 10–15 см в поперечнике. Форма зависит от локализации: в почке камни часто повторяют очертания чашечно-лоханочной системы (так называемые коралловидные камни), в мочеточнике — вытянутые, в мочевом пузыре — округлые или многогранные.

¶Классификация по составу

Химический состав — важнейший признак, определяющий тактику лечения и профилактики.

Струвитные (инфекционные) камни образуются при инфицировании мочевых путей бактериями, расщепляющими мочевину (главным образом Proteus, Klebsiella, Ureaplasma), что ведёт к защелачиванию мочи и осаждению магния аммония фосфата.

¶Механизм образования

Камнеобразование — многостадийный процесс, включающий перенасыщение мочи солями, нуклеацию кристаллов, их рост, агрегацию и удержание в мочевых путях. Ключевые факторы:

• Перенасыщение мочи — следствие высокой концентрации солей при малом объёме мочи (недостаточное потребление жидкости).
• Дефицит ингибиторов кристаллизации — цитрата, магния, гликопротеинов (нефрокальцина, Тамма — Хорсфолла).
• Изменение pH мочи — кислая среда благоприятствует уратным камням, щелочная — фосфатным.
• Инфекция и анатомические аномалии (стриктуры, дивертикулы), затрудняющие отток мочи.
• Наследственная предрасположенность — семейный анамнез повышает риск в 2–3 раза.

¶Факторы риска

К наиболее значимым относят: мужской пол (соотношение с женщинами примерно 2:1–3:1), возраст 30–60 лет, жаркий климат и повышенное потоотделение, недостаточное потребление воды, избыток животного белка, натрия и оксалатов в рационе, ожирение, сахарный диабет, подагру, гиперпаратиреоз, хронические воспалительные заболевания кишечника, длительный приём некоторых лекарств (диуретиков, ингибиторов протеазы, витамина D в высоких дозах).

¶Клинические проявления

Основной симптом — почечная колика: внезапная интенсивная боль в поясничной области, иррадиирующая по ходу мочеточника в пах и бедро, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, гематурией и учащёнными позывами к мочеиспусканию. Мелкие камни могут отходить бессимптомно. Крупные коралловидные конкременты длительно не вызывают боли, но приводят к нарушению оттока мочи, гидронефрозу и присоединению инфекции. Осложнения включают острый обструктивный пиелонефрит, сепсис и хроническую болезнь почек.

¶Диагностика

Диагностика опирается на анамнез, лабораторные и визуализационные методы. Общий анализ мочи выявляет гематурию, лейкоцитурию, кристаллурию; биохимический анализ крови и мочи — гиперкальциемию, гиперурикемию, нарушения pH. Ведущий метод визуализации — компьютерная томография с низкой дозой облучения, обладающая чувствительностью свыше 95 %; применяются также ультразвуковое исследование и обзорная урография. Уратные камни, в отличие от кальциевых, рентгенонегативны.

¶Лечение

Тактика зависит от размеров, локализации и состава конкремента.

• Камни до 5–6 мм часто отходят самостоятельно; показаны обильное питьё, анальгетики, альфа-адреноблокаторы для облегчения пассажа.
• Дистанционная литотрипсия — неинвазивное дробление ударными волнами, эффективна при камнях до 2 см в почке.
• Контактная (лазерная) литотрипсия — эндоскопическое разрушение камня через мочеточник, метод выбора при крупных и плотных конкрементах.
• Чрескожная нефролитотрипсия — малоинвазивное вмешательство при коралловидных камнях.
• Медикаментозное растворение применимо главным образом к уратным камням (ощелачивание мочи цитратными смесями).

¶Профилактика

Профилактика рецидивов включает увеличение потребления жидкости до 2,5–3 л в сутки, ограничение соли, животного белка и продуктов, богатых оксалатами (шпинат, свёкла, орехи, шоколад), нормализацию массы тела, коррекцию метаболических нарушений и лечение инфекций мочевых путей. При уратном литиазе показано ограничение пуринов. Регулярное наблюдение у уролога и метаболическое обследование снижают частоту повторного камнеобразования.

¶Эпидемиология и значение

Мочекаменная болезнь распространена повсеместно; заболеваемость растёт в регионах с жарким климатом и в странах с высоким потреблением животного белка. В экономически развитых странах распространённость достигает 8–12 % населения, а риск рецидива в течение 5–10 лет после первого эпизода составляет около 50 %. Уролитиаз занимает существенное место среди причин госпитализаций в урологические стационары и требует значительных затрат на диагностику и лечение.