Тромболитические препараты в медицине¶

Тромболитик (тромболитический препарат, фибринолитик) — лекарственное средство, способное растворять уже сформировавшийся тромб путём активации естественной системы фибринолиза. Применяется преимущественно в неотложной кардиологии, неврологии и сосудистой хирургии для восстановления кровотока при острых окклюзиях артерий и вен. Действующее начало таких препаратов — активаторы плазминогена либо сами ферменты, превращающие плазминоген в плазмин, который разрушает фибриновую основу сгустка.

¶Механизм действия

В основе действия тромболитиков лежит ферментативный каскад фибринолиза. Плазминоген — неактивный предшественник, циркулирующий в крови, — связывается с фибрином в составе тромба. Активаторы превращают его в плазмин — сериновую протеазу, расщепляющую фибрин на растворимые фрагменты. В результате сгусток разрушается изнутри, а просвет сосуда восстанавливается.

Различают прямые активаторы плазминогена (урокиназа, альтеплаза) и непрямые, действующие опосредованно. Препараты различаются по фибринспецифичности: одни преимущественно активируют плазминоген, связанный с фибрином (тканевой активатор плазминогена), другие действуют системно, вызывая генерализованный фибринолиз и повышая риск кровотечений.

¶Классификация

По происхождению и структуре выделяют несколько поколений и групп.

Стрептокиназа — продукт жизнедеятельности бета-гемолитического стрептококка; из-за антигенности повторное введение ограничено. Урокиназа выделяется из культуры клеток почек. Рекомбинантные препараты (альтеплаза и её производные) получены методами генной инженерии и лишены иммуногенности.

¶Применение

Основные показания:

• Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST — при невозможности экстренного чрескожного коронарного вмешательства в течение рекомендуемого времени.
• Ишемический инсульт — внутривенная тромболитическая терапия в «терапевтическом окне» (обычно до 4,5 часа от начала симптомов).
• Тромбоэмболия лёгочной артерии с нестабильной гемодинамикой.
• Острые тромбозы периферических артерий, тромбозы вен, окклюзия сосудистых доступов и катетеров.

При инфаркте миокарда и ишемическом инсульте скорость восстановления кровотока напрямую влияет на объём необратимого повреждения тканей, поэтому терапию начинают как можно раньше.

¶Ограничения и риски

Главное осложнение тромболитической терапии — кровотечения, включая внутричерепные, которые могут быть фатальны. Абсолютные противопоказания включают недавние кровоизлияния, геморрагический инсульт в анамнезе, активное внутреннее кровотечение, тяжёлую неконтролируемую артериальную гипертензию, недавние хирургические вмешательства и травмы.

Существуют и относительные противопоказания: беременность, недавний приём антикоагулянтов, возрастные ограничения (для некоторых препаратов при инсульте). Перед введением оценивают риск геморрагии по шкалам и данным визуализации.

¶Развитие и альтернативы

С конца XX века тромболитики конкурируют с методами механической реваскуляризации — чрескожным коронарным вмешательством при инфаркте и механической тромбэктомией при инсульте. При наличии сосудистого центра и возможности быстрой доставки пациента эндоваскулярные методы часто предпочтительнее. Тем не менее тромболитики остаются незаменимыми там, где интервенционная помощь недоступна или отсрочена.

Современные исследования направлены на создание препаратов с повышенной фибринспецифичностью, удлинённым периодом полувыведения и сниженным риском кровотечений, а также на комбинирование тромболизиса с антитромботической терапией.