Тошнота и рвотный рефлекс: физиология и контроль¶

Тошнота — это субъективное неприятное ощущение, связанное с возбуждением рвотного центра в продолговатом мозге и предшествующее возможной рвоте. Рвота представляет собой защитный рефлекс, при котором содержимое желудка изгоняется через рот вследствие согласованного сокращения диафрагмы, мышц брюшной стенки и желудка при расслаблении сфинктера пищевода. Способность подавить рвотный позыв или отсрочить его зависит от причины тошноты, состояния вестибулярного аппарата и сознательного контроля.

¶Физиологические механизмы

Рвотный акт координируется рвотным центром, расположенным в ретикулярной формации продолговатого мозга. К нему поступают сигналы от нескольких источников:

• Хеморецепторная триггерная зона в area postrema (дно четвёртого желудочка) реагирует на токсины, лекарства, продукты метаболизма в крови.
• Вестибулярный аппарат посылает импульсы при укачивании и нарушениях равновесия.
• Периферические рецепторы желудочно-кишечного тракта реагируют на растяжение, раздражение, воспаление.
• Кора головного мозга участвует в возникновении тошноты при виде, запахе или воспоминании о неприятных стимулах.

Понимание этих путей объясняет, почему универсального способа «не блевануть» не существует: приём зависит от того, какой механизм запустил позыв.

¶Немедикаментозные приёмы

При появлении тошноты ряд действий может снизить выраженность позыва или отсрочить рвоту:

1. Смена положения тела. При укачивании помогает принятие горизонтального положения, фиксация взгляда на неподвижном удалённом объекте или закрытие глаз. При токсической тошноте, напротив, полезна вертикальная поза.
2. Свежий воздух и дыхание. Медленное глубокое дыхание через нос снижает гиперактивацию вегетативной нервной системы и уменьшает позыв. Душный, перегретый воздух усиливает тошноту.
3. Отказ от резких запахов и движений. Резкие запахи, тряска, быстрая смена положения головы стимулируют вестибулярные и обонятельные триггеры.
4. Точечное воздействие. Акупунктура точки PC6 (нейгуань, на внутренней стороне запястья) в ряде исследований показывала умеренный эффект при тошноте, в том числе послеоперационной и при укачивании. Доказательность метода оценивается как ограниченная.
5. Малые порции жидкости. Глоток прохладной воды или рассасывание кубика льда может уменьшить сухость и раздражение желудка. Большой объём жидкости, наоборот, растягивает желудок и провоцирует рвоту.
6. Сухая, нейтральная пища. При тошноте, связанной с голодом или беременностью, помогают небольшие порции сухого печенья, крекеров, тостов.

¶Имбирь и другие средства

Имбирь (Zingiber officinale) содержит гингеролы и шогаолы, замедляющие опорожнение желудка и обладающие противорвотным действием. Его эффективность подтверждена при укачивании и тошноте беременных; при химиотерапевтической тошноте эффект слабее. Применяется в виде чая, порошка или жевательных форм.

Другие растительные средства — мята перечная, ромашка — используются как вспомогательные при лёгкой тошноте, но убедительных клинических данных об их противорвотном действии мало.

¶Медикаментозные подходы

Противорвотные препараты (антиэметики) назначаются врачом и подбираются под причину тошноты:

• Блокаторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон) — при тошноте желудочно-кишечного происхождения.
• Блокаторы серотониновых 5-HT3-рецепторов (ондансетрон и аналоги) — при химиотерапии и послеоперационной тошноте.
• Антигистаминные и антихолинергические средства (дименгидринат, скополамин) — при укачивании.
• Антагонисты NK1-рецепторов — при тяжёлой тошноте, вызванной цитостатиками.

Самостоятельный приём этих средств без показаний не рекомендуется: они имеют побочные эффекты и взаимодействуют с другими лекарствами.

¶Когда подавление позыва опасно

Рвотный рефлекс выполняет защитную функцию, поэтому сознательное подавление рвоты уместно не всегда. Немедленная медицинская помощь требуется при:

• рвоте с кровью или содержимым цвета кофейной гущи;
• тошноте после травмы головы;
• тошноте с сильной головной болью, нарушением зрения, спутанностью сознания;
• признаках обезвоживания (сухость во рту, редкое мочеиспускание, слабость);
• тошноте на фоне приёма токсичных веществ или подозрения на отравление;
• неукротимой рвоте при беременности (hyperemesis gravidarum).

В этих случаях попытки «сдержаться» могут отсрочить необходимое лечение и ухудшить состояние.

¶Профилактика

Снизить вероятность появления тошноты позволяют:

• приём пищи малыми порциями, избегание жирной и острой еды перед поездками;
• отказ от алкоголя и курения натощак;
• выбор места в транспорте с наименьшей амплитудой качки (у окна, лицом по ходу движения);
• заблаговременный приём антиэметиков при известной склонности к укачиванию;
• соблюдение режима сна и питья.

При хронической или часто повторяющейся тошноте необходима диагностика: она может быть симптомом заболеваний желудочно-кишечного тракта, вестибулярного аппарата, эндокринных и неврологических нарушений.