Средства от онихомикоза¶

Средства от онихомикоза — это группа лекарственных препаратов и вспомогательных методов, применяемых для лечения грибковой инфекции ногтей (онихомикоза). Возбудителями заболевания чаще всего выступают дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes), реже — дрожжевые грибы рода Candida и плесневые грибы. Поскольку ногтевая пластина лишена кровеносных сосудов, а её плотный кератин плохо проницаем для многих веществ, лечение онихомикоза требует длительного применения специально подобранных системных и местных препаратов.

¶Общие принципы лечения

Терапия онихомикоза строится на нескольких принципах:

• подтверждение диагноза лабораторно (микроскопия, посев, ПЦР) до начала лечения;
• учёт степени поражения — проксимальный (у корня ногтя) онихомикоз требует системной терапии, дистальный и поверхностный иногда поддаются местному лечению;
• длительность курса определяется скоростью роста ногтя: рука — около 3–6 месяцев, стопа — 9–12 месяцев;
• контроль эффективности после завершения курса, поскольку рецидивы возникают часто.

¶Системные препараты

Системные антимикотики принимаются внутрь и действуют на возбудителя через кровоток, накапливаясь в ногтевом ложе и матриксе.

¶Тербинафин

Тербинафин — аллиламиновое производное, эффективен прежде всего против дерматофитов. Назначается в таблетках, стандартный курс при поражении ногтей рук — около 6 недель, ногтей стоп — 12 недель. Препарат накапливается в кератине и сохраняется там после отмены. Требует контроля функции печени, поскольку метаболизируется в печени.

¶Итраконазол

Итраконазол — триазольный антимикотик широкого спектра. Применяется двумя схемами: непрерывной (ежедневный приём) или пульсовой (по 1 неделе в месяц в течение 2–3 месяцев). Эффективен против дерматофитов, Candida и ряда плесневых грибов. Как и тербинафин, гепатотоксичен и несовместим с рядом лекарств из-за влияния на цитохром P450.

¶Гризеофульвин

Гризеофульвин — один из старейших противогрибковых антибиотиков. Действует преимущественно на дерматофиты, применяется реже из-за длительного курса и худшей переносимости. Плохо всасывается без жирной пищи.

¶Флуконазол

Флуконазол применяется главным образом при кандидозном онихомикозе. При дерматофитной инфекции менее эффективен, чем тербинафин и итраконазол.

¶Местные препараты

Местная терапия показана при ограниченном поражении, а также как дополнение к системному лечению.

• Лаки с противогрибковым действием — аморолфин и циклопирокс. Аморолфин наносится на ноготь 1–2 раза в неделю и образует плёнку, проникающую в пластину. Циклопирокс применяется в виде лака ежедневно или через день. Эффективность выше при дистальном поверхностном поражении без вовлечения матрикса.
• Кремы и растворы — кетоконазол, клотримазол, нафтифин, тербинафин в виде крема. Применяются при сопутствующем поражении кожи стоп (микоз стоп), но сами по себе плохо проникают через плотный ноготь.
• Кератолитические средства — мази с мочевиной, салициловой кислотой. Размягчают поражённую часть ногтя и облегчают удаление инфицированных масс, повышая доступность антимикотика.

¶Комбинированные и вспомогательные методы

При выраженном утолщении и разрушении ногтя применяют механическое или химическое удаление поражённой части пластины. Иногда показано полное удаление ногтя хирургическим путём — при тотальном поражении и неэффективности консервативной терапии.

Физиотерапевтические методы (например, ультразвуковое введение лекарств, лазерное воздействие) используются как вспомогательные. Их эффективность как самостоятельного метода остаётся предметом дискуссий, поскольку надёжные сравнительные исследования ограничены.

¶Факторы выбора препарата

Выбор средства определяется несколькими обстоятельствами:

¶Профилактика рецидивов

После успешного курса важны дезинфекция обуви и носков, обработка ванной и педикюрных инструментов, лечение сопутствующего микоза стоп и межпальцевых промежутков, контроль потливости ног. При сахарном диабете и иммунодефицитных состояниях риск рецидива выше, поэтому наблюдение длительнее.

¶Безопасность и ограничения

Системные антимикотики обладают гепатотоксичностью, поэтому перед началом курса и в процессе лечения контролируют показатели печени. Возможны кожные реакции, нарушения вкуса (характерно для тербинафина), головная боль, диспепсия. Самолечение без лабораторного подтверждения диагноза нежелательно: схожие изменения ногтей вызывают псориаз, травмы, дистрофии, при которых противогрибковые средства бесполезны.