Пункция при менингите: диагностика и лечение¶

Пункция при менингите — это инвазивная медицинская процедура, заключающаяся в проколе оболочек спинного мозга или желудочков головного мозга с целью получения цереброспинальной жидкости (ликвора) для диагностики, а также для введения лекарственных препаратов или снижения внутричерепного давления. Наиболее часто применяется люмбальная (поясничная) пункция, реже — вентрикулярная и субокципитальная. Процедура имеет ключевое значение в диагностике менингита — воспаления мозговых оболочек, поскольку анализ ликвора позволяет установить наличие, характер и возбудителя заболевания.

¶История

Первые описания поясничного прокола относятся к концу XIX века. В 1891 году немецкий врач Генрих Квинке впервые выполнил люмбальную пункцию с диагностической целью, а его соотечественник Вальтер Винтерниц в том же году применил её для измерения давления ликвора. Метод быстро вошёл в клиническую практику как способ получения спинномозговой жидкости без трепанации черепа. В XX веке, с развитием микробиологии и биохимии, ликворологическое исследование стало рутинным при подозрении на нейроинфекции. Вентрикулярная пункция через фрезевое отверстие применялась нейрохирургами с начала XX века, а в 1950-х годах получила развитие методика установки наружных дренажей.

¶Показания при менингите

Основные показания к пункции при подозрении на менингит:

• Диагностическая пункция — забор ликвора для определения клеточного состава, уровня белка, глюкозы, хлоридов, а также для микроскопии, посева и ПЦР.
• Дифференциальная диагностика — различение гнойного (бактериального) и серозного (вирусного, туберкулёзного) менингита.
• Контроль лечения — повторные пункции для оценки санации ликвора при бактериальном менингите.
• Лечебная пункция — введение антибиотиков, противовирусных или противотуберкулёзных препаратов эндолюмбально (например, при туберкулёзном менингите, устойчивом к системной терапии).
• Декомпрессия — снижение внутричерепного давления при гипертензионном синдроме.
• Вентрикулярная пункция — при окклюзионной гидроцефалии, вызванной менингитом, для дренирования и введения препаратов.

¶Техника выполнения

¶Люмбальная пункция

Пациента укладывают на бок с приведёнными к животу коленями и наклонённой головой (поза эмбриона) либо в положении сидя с наклоном вперёд. Место прокола — промежуток между III и IV или IV и V поясничными позвонками, где спинной мозг уже заканчивается и риск его повреждения минимален. Кожу обрабатывают антисептиком, выполняют местную анестезию. Иглу с мандреном вводят постепенно до ощущения «провала» при проколе твёрдой мозговой оболочки. После извлечения мандрена начинает выделяться ликвор. Измеряют давление, забирают пробы в несколько пробирок, при необходимости вводят препараты. Иглу извлекают, накладывают асептическую наклейку.

¶Вентрикулярная пункция

Выполняется нейрохирургом через фрезовое отверстие в переднем роге бокового желудочка (точка Кохера) или заднем роге (точка Денди). Применяется при противопоказаниях к люмбальной пункции или необходимости длительного дренирования.

¶Анализ ликвора

Ключевой этап диагностики. Исследуются:

Дополнительно проводят окраску по Граму, посев на питательные среды, ПЦР для выявления ДНК/РНК возбудителей (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка, энтеровирусы, вирусы герпеса). При туберкулёзном менингите характерны лимфоцитарный цитоз, низкая глюкоза, фибриновая плёнка.

¶Противопоказания и осложнения

Абсолютные противопоказания: признаки вклинения головного мозга (отёк, дислокация), инфекция в месте прокола, выраженная коагулопатия. Относительные: тяжёлое состояние пациента, гнойные процессы кожи в зоне пункции, резко повышенное внутричерепное давление без предварительной нейровизуализации.

Осложнения: постпункционная головная боль (наиболее частое, до 30 % случаев), кровотечение, инфекция (менингит, дискitis), повреждение корешков, при вентрикулярной пункции — внутричерепное кровоизлияние. При соблюдении техники риск серьёзных осложнений низок.

¶Значение

Пункция остаётся «золотым стандартом» диагностики менингита: ни один метод нейровизуализации (КТ, МРТ) не заменяет исследование ликвора для определения возбудителя и выбора антибактериальной терапии. Ранняя пункция при подозрении на бактериальный менингит снижает летальность и частоту неврологических последствий. В педиатрии и неонатологии процедура имеет особое значение, так как клиническая картина менингита у детей может быть стёртой.