Противогрибковые средства для лечения онихомикоза¶

Онихомикоз — грибковая инфекция ногтевых пластин, наиболее часто вызываемая дерматофитами (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes), реже — дрожжевыми и плесневыми грибами. Поражение ногтей стоп встречается в несколько раз чаще, чем ногтей кистей. Для лечения применяются системные (пероральные) и местные (наружные) противогрибковые препараты; выбор между ними определяется степенью поражения, числом вовлеченных ногтей, наличием сопутствующих заболеваний и результатами лабораторного подтверждения диагноза.

¶Действующие вещества наружных препаратов

Наружные средства наносятся непосредственно на ноготь и околоногтевые ткани. Их эффективность зависит от способности действующего вещества проникать через плотную кератиновую пластину.

¶Аморолфин

Аморолфин — противогрибковое средство широкого спектра из группы морфолинов. Выпускается в виде лака для ногтей (5 %), а также в форме крема и раствора. Лак образует на поверхности ногтя пленку, из которой вещество постепенно диффундирует вглубь. Применяется обычно один-два раза в неделю; продолжительность лечения при поражении ногтей на ногах может достигать 6–12 месяцев. Аморолфин активен в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов.

¶Циклопирокс

Циклопирокс — производное пиридона, выпускается в виде лака для ногтей (8 %) и крема. Обладает широким спектром действия, применяется ежедневно или через день. Лак на основе циклопирокса не требует удаления пораженной части ногтя перед нанесением, однако при выраженном гиперкератозе пластину предварительно обрабатывают.

¶Кетоконазол

Кетоконазол — имидазольное производное, используется в виде крема, мази и шампуня. В наружных формах эффективен при поражении кожи и ногтевых валиков, но проникает в плотную ногтевую пластину ограниченно, поэтому при онихомикозе применяется преимущественно в сочетании с другими методами.

¶Тербинафин

Тербинафин — аллиламиновое производное, выпускается и в таблетках, и в виде крема, спрея, раствора. Наружные формы применяются при легких формах и для профилактики; при онихомикозе ногтей стоп чаще используется системно.

¶Прочие компоненты

В состав многих наружных средств входят кератолитические вещества (мочевина, салициловая кислота), способствующие размягчению и удалению пораженных участков ногтя, а также антисептики. Существуют наборы для удаления ногтя, включающие пластырь с кератолитиком и противогрибковый раствор.

¶Системные препараты

При поражении более двух ногтей, вовлечении матрикса (зоны роста) или неэффективности наружной терапии назначают пероральные препараты:

• Тербинафин — таблетки, принимаемые ежедневно; курс при онихомикозе стоп обычно составляет 6–12 недель.
• Итраконазол — капсулы; применяется по непрерывной схеме или в виде «пульс-терапии» (по 1 неделе в месяц в течение 2–3 месяцев).
• Флуконазол — капсулы, чаще используется при кандидозном поражении ногтей.

Системная терапия требует контроля со стороны врача, поскольку перечисленные препараты могут влиять на функцию печени и взаимодействовать с другими лекарствами.

¶Комбинированный подход

На практике нередко сочетают системный и наружный препараты: пероральное средство воздействует на грибок изнутри, а лак или крем — на поверхностные слои пластины. Дополнительно применяют удаление пораженной части ногтя (механическое, с помощью кератолитических пластырей или аппаратной обработки). Эффективность лечения оценивают по отрастанию здорового ногтя и результатам повторного лабораторного исследования.

¶Общие принципы выбора

Критерии, влияющие на выбор препарата:

Диагноз онихомикоза должен быть подтвержден микроскопией и посевом, поскольку схожие изменения ногтя могут вызываться псориазом, травмой или дистрофией. Самолечение наружными средствами без подтвержденного диагноза нецелесообразно.

¶Профилактика рецидивов

После успешного курса риск повторного заражения сохраняется. К мерам профилактики относят:

• обработку обуви противогрибковыми средствами и ее регулярную замену;
• использование индивидуальных полотенец, носков, обуви в общественных местах (бани, бассейны, раздевалки);
• дезинфекцию инструментов для педикюра;
• контроль сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нарушения кровообращения);
• поддержание сухости стоп и своевременное лечение микоза кожи стоп, который часто предшествует поражению ногтей.

¶Критика и ограничения наружной терапии

Наружные средства удобны, имеют мало системных побочных эффектов и доступны без рецепта, однако их эффективность при онихомикозе ограничена. Плотная ногтевая пластина плохо пропускает действующие вещества, поэтому полное излечение при значительном поражении достигается редко. Многие пациенты прекращают лечение до отрастания здорового ногтя, что приводит к рецидиву. Кроме того, часть средств позиционируется как косметические и не имеет подтвержденной клинической эффективности. По этим причинам выбор препарата и схемы лечения рекомендуется согласовывать с дерматологом, а не ограничиваться заменой одного наружного средства другим.