Противогрибковые препараты при кандидозе¶

Кандидоз — это инфекционное заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida, чаще всего видом Candida albicans. Возбудитель относится к условно-патогенной микрофлоре и в норме присутствует на коже, слизистых оболочках рта, кишечника и влагалища, не вызывая патологии. Заболевание развивается при нарушении баланса между грибком и защитными силами организма: снижении иммунитета, приёме антибиотиков широкого спектра, гормональных нарушениях, сахарном диабете. Для лечения применяется группа противогрибковых средств (антимикотиков), которые различаются по механизму действия, спектру активности и способу применения.

¶Основные группы препаратов

Противогрибковые средства, активные в отношении Candida, делятся на несколько фармакологических групп.

¶Полиеновые антибиотики

К этой группе относится нистатин и амфотерицин B. Полиены связываются с эргостеролом — компонентом клеточной мембраны грибка — и нарушают её целостность, что ведёт к гибели клетки. Нистатин практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и применяется преимущественно местно и при кандидозе кишечника. Амфотерицин B используется при тяжёлых системных микозах, вводится внутривенно и отличается высокой токсичностью, поэтому требует контроля функции почек.

¶Азолы

Азолы блокируют синтез эргостерола, подавляя фермент 14-α-деметилазу. К этой группе принадлежат:

• клотримазол — применяется местно при кандидозе кожи и слизистых;
• миконазол — используется в виде кремов, свечей, а также в форме геля для полости рта;
• кетоконазол — в основном наружные формы и шампуни;
• флуконазол — системный препарат, хорошо всасывается и проникает в ткани, широко применяется при кандидозе влагалища, рта и системных инфекциях;
• итраконазол — обладает более широким спектром, используется при устойчивых формах.

Азолы делятся на имидазолы (клотримазол, миконазол, кетоконазол) и триазолы (флуконазол, итраконазол, вориконазол). Триазолы лучше переносятся и реже вызывают побочные эффекты.

¶Эхинокандины

Относительно новая группа: каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин. Они подавляют синтез компонента клеточной стенки грибка — β-(1,3)-D-глюкана. Применяются преимущественно внутривенно при инвазивном кандидозе у госпитализированных пациентов, устойчивых к другим средствам.

¶Прочие средства

Флуцитозин (5-фторцитозин) нарушает синтез ДНК грибка, часто используется в комбинации с амфотерицином B из-за быстрого развития резистентности. Нистатин и натамицин действуют преимущественно в просвете кишечника.

¶Формы выпуска и пути введения

Выбор препарата зависит от локализации инфекции:

¶Флуконазол как препарат выбора

При неосложнённом вагинальном кандидозе наиболее часто назначают флуконазол — однократная доза 150 мг внутрь. Препарат хорошо всасывается, имеет длительный период полувыведения и высокую биодоступность. При рецидивирующем течении применяются поддерживающие схемы. К ограничениям относится рост устойчивости у некоторых штаммов Candida glabrata и Candida krusei, которые природно резистентны к флуконазолу.

¶Проблема устойчивости

Длительное и бесконтрольное применение антимикотиков приводит к формированию резистентности. Особенно это касается азолов: грибки могут менять структуру фермента-мишени или снижать его выработку, а также активно выводить препарат из клетки. Поэтому лечение должно назначаться врачом после подтверждения диагноза, а курсы — соблюдаться полностью. Самолечение и прерывание терапии повышают риск рецидива.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Азолы могут вызывать тошноту, головную боль, нарушения функции печени; при длительном приёме требуется контроль печёночных ферментов. Амфотерицин B нефротоксичен. Полиены и натамицин практически не всасываются, поэтому безопасны при местном применении. Противопоказания включают беременность (для системных азолов), индивидуальную непереносимость, тяжёлые поражения печени. Взаимодействие с другими лекарствами (например, варфарином, статинами) требует коррекции дозы.

¶Профилактика рецидивов

Помимо медикаментов, важны устранение предрасполагающих факторов: контроль уровня глюкозы при диабете, отказ от бесконтрольного приёма антибиотиков, поддержание иммунитета, гигиена. При частых обострениях назначаются профилактические курсы противогрибковых средств.