Препараты, снижающие мочевую кислоту при подагре¶

Уратснижающая терапия — группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с гиперурикемией и подагрой. Основная цель такой терапии — достижение и поддержание уровня мочевой кислоты ниже целевого порога (обычно менее 360 мкмоль/л, а при тяжёлом течении подагры с тофусами — менее 300 мкмоль/л), что предотвращает образование новых кристаллов моноурата натрия и способствует растворению уже существующих отложений.

¶Общие сведения

Подагра — системное заболевание, в основе которого лежит отложение кристаллов моноурата натрия в тканях на фоне стойкой гиперурикемии. Мочевая кислота образуется при метаболизме пуриновых оснований, поступающих с пищей и синтезируемых в организме. Ключевой фермент синтеза — ксантиноксидаза, катализирующая превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту. Около двух третей мочевой кислоты выводится почками, остальная часть — через кишечник.

Уратснижающие препараты делятся на две принципиально разные группы: средства, подавляющие образование мочевой кислоты (ингибиторы ксантиноксидазы), и средства, усиливающие её выведение (урикозурики). Выбор конкретного препарата определяется функциональным состоянием почек, наличием камней в мочевыводящих путях, сопутствующими заболеваниями и переносимостью лечения.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Это наиболее широко применяемая группа, блокирующая синтез мочевой кислоты.

¶Аллопуринол

Синтетический аналог гипоксантина, неконкурентно ингибирующий ксантиноксидазу. Применяется с 1960-х годов и остаётся препаратом первой линии во многих клинических рекомендациях. Выпускается в дозировках от 100 до 300 мг; лечение начинают с малых доз (50–100 мг в сутки) и постепенно титруют до достижения целевого уровня урикемии. Основные побочные эффекты — кожная сыпь, диспепсия, редко — тяжёлые реакции гиперчувствительности, включая синдром Стивенса — Джонсона. Требует коррекции дозы при почечной недостаточности.

¶Фебуксостат

Непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, одобренный в начале 2000-х годов. Обладает более высокой эффективностью в снижении урикемии по сравнению с аллопуринолом в стандартных дозах и лучше переносится пациентами с хронической болезнью почек, поскольку выводится преимущественно через печень. Стандартная доза — 80–120 мг в сутки. Возможны повышение печёночных ферментов, головная боль, тошнота; у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями требуется осторожность.

¶Урикозурические средства

Эти препараты увеличивают почечную экскрецию мочевой кислоты, подавляя её реабсорбцию в проксимальных канальцах.

¶Пробенецид

Ингибирует транспортёр URAT1, блокируя обратный захват мочевой кислоты. Эффективен при сохранной функции почек (клиренс креатинина выше 50 мл/мин). Противопоказан при мочекаменной болезни и гиперурикозурии, поскольку повышает риск образования уратных камней. Применяется в дозах 500–1000 мг дважды в сутки.

¶Сульфинпиразон

Аналогичен пробенециду по механизму действия, но дополнительно обладает слабым противовоспалительным эффектом. Используется реже из-за побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и системы крови.

¶Бензбромарон

Мощный урикозурик, применяемый преимущественно в странах Европы и Японии. Требует контроля печёночных ферментов из-за риска гепатотоксичности.

¶Препараты, блокирующие реабсорбцию мочевой кислоты

¶Лезинурад

Селективный ингибитор URAT1, одобренный в США в 2015 году. Может применяться у пациентов с подагрой и сопутствующей патологией почек, в том числе при трансплантации. Не требует титрования дозы. Ограничения связаны с риском сердечно-сосудистых осложнений и повышением частоты подагрических атак в начале терапии.

¶Дотинурад

Ингибитор URAT1 второго поколения, одобренный в 2022 году. Позиционируется как препарат с более благоприятным профилем безопасности в отношении сердечно-сосудистой системы. Применяется в дозе 2 мг в сутки.

¶Уриколитические ферменты

¶Пэглотиказа и расбуриказа

Рекомбинантные уриказы — ферменты, расщепляющие мочевую кислоту до аллантоина, который легко выводится почками. Применяются при тяжёлой, рефрактерной к другим средствам подагре, в том числе при выраженных тофусах. Вводятся внутривенно; из-за риска инфузионных реакций и иммуногенности требуют наблюдения. Высокая стоимость ограничивает их широкое применение.

¶Вспомогательная терапия

При начале уратснижающего лечения возможно обострение подагрического артрита, поэтому в первые месяцы назначается профилактическая противовоспалительная терапия: колхицин в малых дозах, нестероидные противовоспалительные средства или глюкокортикоиды. Пациентам рекомендуется обильное питьё, ограничение пуриновых продуктов (мясо, субпродукты, морепродукты, алкоголь, особенно пиво), снижение массы тела.

¶Сравнительная характеристика

¶Контроль эффективности

Эффективность лечения оценивают по уровню мочевой кислоты в крови, который контролируют каждые 2–4 недели до достижения цели, затем — раз в 6–12 месяцев. Дополнительно отслеживают функцию почек, печёночные ферменты и признаки растворения тофусов. При недостаточном ответе на монотерапию возможна комбинация ингибитора ксантиноксидазы с урикозуриком.

¶Безопасность и ограничения

Большинство уратснижающих средств требуют осторожности при почечной и печёночной недостаточности. Урикозурики повышают риск нефролитиаза, поэтому их сочетают с ощелачиванием мочи и обильным питьём. Самолечение недопустимо: подбор препарата и дозы осуществляет врач с учётом индивидуальных особенностей пациента.