Препараты, понижающие мочевую кислоту в крови¶

Уратснижающая терапия — группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Используется главным образом при подагре и гиперурикемии — состояниях, связанных с избыточным содержанием мочевой кислоты и отложением её кристаллов (уратов) в тканях. Ключевая цель такой терапии — удержание уровня мочевой кислоты ниже целевых значений, что предотвращает обострения подагры и образование тофусов.

Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека. Она образуется при расщеплении пуриновых оснований (аденина и гуанина), входящих в состав ДНК, РНК и ряда пищевых продуктов. Повышенный уровень (гиперурикемия) возникает как из-за усиленного образования, так и из-за недостаточного выведения почками. Нормальными считаются значения примерно до 360 мкмоль/л у женщин и до 420 мкмоль/л у мужчин; при подагре целевой уровень обычно ниже 360 мкмоль/л, а при тяжёлых формах — ниже 300 мкмоль/л.

¶Механизмы действия

Все препараты, снижающие мочевую кислоту, делятся на три основные группы по механизму действия:

• Ингибиторы ксантиноксидазы — блокируют фермент, превращающий пурины в мочевую кислоту, тем самым уменьшая её образование.
• Урикозурические средства — увеличивают выведение мочевой кислоты почками за счёт подавления её обратного всасывания в канальцах.
• Уриказы (уриколитические средства) — ферменты, расщепляющие мочевую кислоту до легко выводимого аллантоина.

Отдельно рассматриваются средства, воздействующие на транспорт уратов в кишечнике и почках, — так называемые ингибиторы URAT1 и сопутствующих переносчиков.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Наиболее распространённая группа. Основной препарат первой линии — аллопуринол, применяемый с 1960-х годов. Он конкурентно ингибирует ксантиноксидазу, снижая синтез мочевой кислоты. Назначается в стартовой дозе обычно 100 мг в сутки с постепенным повышением. Возможны кожные реакции, в редких случаях — тяжёлые гиперчувствительные синдромы.

Фебуксостат — более селективный непуриновый ингибитор ксантиноксидазы, появившийся в 2000-х годах. Эффективен у пациентов с непереносимостью или недостаточным ответом на аллопуринол, реже требует коррекции дозы при почечной недостаточности. К ограничениям относят сердечно-сосудистые риски, обсуждаемые в клинических исследованиях.

¶Урикозурические средства

Эти препараты повышают экскрецию мочевой кислоты. Классический представитель — пробенецид, применяемый с 1950-х годов. Также используются сульфинпиразон и бензбромарон. Урикозурики эффективны при нормальной функции почек и недостаточном выведении уратов, но требуют обильного питья и контроля pH мочи для профилактики камнеобразования. При мочекаменной болезни их применяют с осторожностью.

Лозартан, препарат из группы блокаторов рецепторов ангиотензина II, обладает дополнительным умеренным урикозурическим действием и иногда используется у пациентов с подагрой и артериальной гипертензией.

¶Уриколитические средства

Пеглотиказа — рекомбинантная уриказа, применяемая при тяжёлой, рефрактерной подагре с тофусами, когда другие средства неэффективны. Вводится внутривенно, способна быстро и значительно снижать уровень мочевой кислоты. Из-за риска инфузионных реакций и высокой стоимости используется ограниченно. Ранее применявшаяся распуриказа была отозвана из-за иммунологических осложнений.

¶Показания и принципы применения

Основные показания к уратснижающей терапии:

• рецидивирующие обострения подагрического артрита;
• наличие тофусов или рентгенологических признаков поражения суставов;
• мочекаменная болезнь с уратными камнями;
• стойкая выраженная гиперурикемия, в том числе при онкогематологических заболеваниях (профилактика синдрома лизиса опухоли).

Терапия обычно начинается не в период острого приступа, а после его стихания, одновременно с противовоспалительной профилактикой (колхицин или нестероидные противовоспалительные средства), чтобы избежать провокации обострения. Дозу подбирают, ориентируясь на достижение целевого уровня мочевой кислоты, с периодическим контролем анализа крови.

¶Немедикаментозные меры

Медикаментозное снижение мочевой кислоты дополняется диетой и изменением образа жизни:

• ограничение продуктов, богатых пуринами (красное мясо, субпродукты, некоторые морепродукты, пиво);
• ограничение фруктозы и сладких напитков;
• достаточное потребление жидкости;
• снижение массы тела при ожирении;
• отказ от алкоголя, особенно пива.

Некоторые лекарства (диуретики, низкие дозы аспирина) способствуют повышению мочевой кислоты и учитываются при выборе терапии.

¶Безопасность и контроль

Все уратснижающие препараты требуют лабораторного контроля: уровня мочевой кислоты, функции печени и почек, общего анализа крови. При урикозуриках дополнительно следят за составом мочи. Пациентам с сопутствующими заболеваниями подбор средства проводится индивидуально. Самолечение недопустимо, поскольку неверная доза или резкое снижение уратов могут спровоцировать обострение подагры.